Рак молочної залози: засади профілактики, заходи, які сприяють зниженню смертності

В Україні рак молочної залози (РМЗ) займає провідне місце в структурі захворюваності та смертності жінок від онкологічної патології. За даними національного канцер-реєстру упродовж 2024 року було зареєстровано близько 14 тис нових випадків захворювання, з них близько 1000 жінок померли упродовж 1 року після встановлення діагнозу. Основним заходом, який сприяє зниженню смертності від РМЗ є своєчасна діагностика – тобто, виявлення пухлини на ранній стадії, коли для більшості видів раку існують методи успішного лікування – яка проводиться шляхом організації програм скринінгу.

Визначають дві основні форми РМЗ: неінвазивний та інвазивний рак

За своєю структурою молочна залоза складається з молочних проток, жирової тканини, сполучної тканини, нервів, лімфатичних і кровоносних судин. Позаду залози знаходиться грудний м’яз і ребра, на поверхні – сосково-ареолярний комплекс. Лімфа відтікає з тканини залози в лімфатичні судини і надходить до лімфатичних вузлів біля пахвової западини.

Рак може розвиватись з клітин епітелію протоків грудної залози – протокова карцинома – або з клітин залозистої тканини – долькова карцинома. У випадку неінвазивного раку (або рак in situ) аномальний ріст клітин обмежується стінкою протоків або долькою молочної залози і не поширюється на навколишні тканини

Інвазивний РМЗ – це рак, який поширився за межі протоків або дольок в навколишні тканини молочної залози. Рак, який поширився на регіональні пахвові лімфатичні вузли, називається локальним метастазом, рак, який поширився на частину тіла, віддалену від первинної пухлини, називається віддаленим метастазом. З найбільшою частотою РМЗ дає метастази в кістки, легені та печінку, на пізніх стадіях – в головний мозок.

Діагноз РМЗ базується на результатах клінічного огляду з застосуванням методів візуалізації – рентгенологічних, ультразвукових або магніто-резонансної томографії.
При виявленні новоутворення для оцінки його злоякісності проводиться патогістологічне дослідження. Матеріал для дослідження отримують за допомогою біопсії: аспіраційної біопсії (тонкоголкової – ТАПБ), пункційної біопсії (за допомогою голки великого діаметру) або трепан-біопсії (використовується спеціальний пістолет для біопсії), у деяких випадках застосовують ексцизійну біопсію – висічення пухлини.

Основною ціллю ММГ-дослідження є виявлення новоутворення та визначення тактики подальшого ведення пацієнтки. У висновок ММГ зміни у молочних залозах описують за системою BI-RADS (абревіатура від Breast Imaging-Reporting and Data System) – це стандартизована шкала оцінки, яка була запропонована Американським коледжем радіології, і яку використовують лікарі в Україні. У висновку дослідження вказується категорія BI-RADS – від 0 до 6.

BI-RADS-1 – означає, що в молочних залозах не виявлено патологічних змін (Негативний результат) – грудні залози симетричні, об’ємні утворення відсутні, порушення структури або підозрілих кальцифікатів немає.
BI-RADS-2 – означає, що в молочних залозах виявлено зміни, але не виявлено ознак злоякісного новоутворення (Доброякісна(-і) зміна(-и). Виявлені зміни можуть свідчити про наявність доброякісного утворення (кальцинати – кальцифікована фіброаденома, кіста з жировим вмістом, ліпома, кальцифікація судин молочної залози – або порушення структури залози внаслідок попереднього хірургічного втручання чи наявності грудних імплантів).
BI-RADS-3 – означає, що в молочних залозах виявлено зміни, які можуть бути як доброякісними, так і злоякісними, хоча вірогідність злоякісного новоутворення дуже низька – <2% (Ймовірно доброякісне (-і) утворення). Виявлені зміни потребують контролю – рекомендовано проведення повторної ММГ через 6 місяців з оцінкою динаміки процесу у молочній залозі.
BI-RADS-4 – означає, що в молочних залозах виявлено зміни, які з високою вірогідністю можуть бути злоякісними (Підозра на злоякісне утворення). Для уточнення характеру процесу у молочній залозі при отриманні такого висновку дослідження рекомендується проведення біопсії.
BI-RADS-5 – означає, що в молочних залозах виявлено зміни, ймовірність злоякісності яких >95% (Висока ймовірність злоякісності). При виявленні таких змін пацієнтки скеровуються на біопсію.
BI-RADS-6 – застосовується для новоутворень молочної залози, виявлених при клінічному огляді з верифікацією діагнозу за результатами біопсії до проведення спеціальної терапії (Патогістологічно верифікована злоякісність).
Категорія 0 (Неповна оцінка). Для уточнення проводяться додаткові візуалізаційні дослідження та/або отримані результати порівнюють з раніше проведеними дослідженнями.

Рекомендація щодо додаткового візуалізаційного дослідження може включати прицільне мамографічне обстеження з компресією молочної залози, збільшенням зображення, спеціальними ракурсами мамографічних знімків та проведення ультразвукових досліджень, але не обмежується цим.

Оцінка результатів ММГ залежить не лише від досвіду лікаря, але і від структури молочних залоз, а саме – співвідношення y них фіброзної, залозистої та жирової тканини, які мають різний коефіцієнт послаблення рентгенівських променів. Щільність тканини молочної залози визначається наявністю сполучної та залозистої тканин, які на мамографії проявляються білим кольором – як і новоутворення – і можуть маскувати їх. Ризик помилкової оцінки результатів ММГ збільшується відповідно до збільшення щільності молочної залози. Так при переважанні жирової тканини чутливість ММГ щодо виявлення новоутворень становить 90%, а при високій щільності молочної залози та переважанні залозистої тканини – 60%.

Щільність молочної залози також оцінюється за системою BI-RADS і вказується у висновку ММГ:

Тип А – переважно жирова тканина

Тип В – визначаються розсіяні ділянки фіброзно-залозистої тканини високої щільності

Тип С – залози неоднорідної щільності, а невеликі об’ємні утворення можуть бути замасковані щільною фіброзною тканиною

Тип D – залози дуже щільні, містять багато волокнистої і залозистої тканин. Це може ускладнити виявлення раку, оскільки він зливатиметься з нормальною тканиною

При суперечливих результатах ММГ, в т.ч., внаслідок високої щільності тканини залози, подальший алгоритм дій включає проведення додаткових обстежень – з застосуванням томосинтезу або інших методик візуалізації – УЗД та/або МРТ.

Томосинтез або тривимірна реконструкція є простим і порівняно недорогим методом отримання тривимірних зображень на основі традиційного цифрового рентгенівського обладнання. Під час дослідження рентгенівська трубка та цифровий приймач рухаються в протилежних напрямах в паралельній площині. За цей проміжок часу робиться до 100 зрізів та проводиться тривимірна реконструкція об’єкту дослідження. Перші системи для проведення томосинтезу з’явилися на світовому ринку у 2006 році

В окремих випадках візуалізація молочної залози проводиться за допомогою МРТ. Як правило, це поодинокі випадки за точно визначеними показаннями:

Спадковий РМЗ при наявності мутацій генів (BRCA та інших генів)
Висока щільність молочної залози
Долькова карцинома
Підозра на мультифокальну/мультицентричну долькову карциному
Наявність принципових розбіжностей між результатами клінічного дослідження та візуалізації на ММГ
При сумнівних результатах візуалізації – наприклад, виявлення ураження лімфовузла за відсутності новоутворення у молочній залозі
В окремих випадках – при наявності імплантів молочної залози

МРТ є більш чутливою методикою візуалізації щодо виявлення інвазивної протокової карциноми, на чутливість МРТ щодо виявлення новоутворень не впливає щільність молочної залози. Крім того, МРТ дозволяє краще оцінити стан лімфатичних вузлів та виявити пухлини малих розмірів – від 0,5 мм. Специфічність МРТ порівняно з ММГ дещо менша. Понад 90% випадків смерті від РМЗ пов`язані з наявністю метастазів. РМЗ дає метастази в кості, печінку, легені та головний мозок, і у таких випадках можливості щодо одужання стають проблематичними. Успіх лікування РМЗ значною мірою обумовлений стадією захворювання – у разі постановки діагнозу на ранніх стадіях, до розвитку метастазів, застосування сучасних методів лікування дає позитивний ефект. Скринінг РМЗ базується на застосуванні методик візуалізації молочної залози у жінок без ознак захворювання, що дає можливість виявлення новоутворень, які не проявляються клінічно. Методикою вибору при проведенні скринінгу є ММГ – внаслідок її відносної дешевизни, доступності та інформативності щодо найбільш поширених видів РМЗ. Сучасні протоколи грунтуються на популяційних принципах – скринінгу підлягають вікові групи, у яких РМЗ діагностується з найбільшою частотою. Як і для більшості випадків онкологічної патології провідним фактором ризику (ФР) розвитку РМЗ є вік: захворюваність варіює від 1,5 випадків на 100 тис жіночого населення у віковій групі 20-24 роки до 421,3 випадків у віковій групі 75-79 рр. 95% випадків захворювання реєструються у жінок 40+, приблизно 82% нових випадків захворювання та 90% випадків смерті від РМЗ – у жінок ≥50 років, пікові значення показника захворюваності жінок на РМЗ зареєстровані у віковій групі 65-74 років, смертності – у віковій групі 65-84 роки. Рівень захворюваності носить бімодальний характер – перший пік спостерігається у віці 50 років, другий – 70 років, при цьому діагностуються різні види пухлин – у більш молодому віці – слабо диференційовані, з патернами інвазивного росту, у більш старшому – гормонально чутливі, з повільними темпами росту У більшості національних програм до участі у скринінгу залучаються жінки від 50 до 69 років. Участь жінок інших вікових груп – молодше 50 та старше 70 років – визначається рівнем ризику розвитку у них онкологічного захворювання – пересічний (середній по популяції) ризик, помірний ризик, високий ризик. В ряді випадків питання щодо участі у програмі скринінгу вирішується індивідуально. Окрім віку на ризик розвитку РМЗ впливають інші фактори. Вагомим ФР є вплив статевих гормонів – естрогенів – як ендогенних, так і екзогенних. Основне джерело екзогенних естрогенів – оральні контрацептиви та препарати замісної гормональної терапії (ЗГТ). Широке застосування пероральних контрацептивів у 60-х рр минулого століття, вважається однією з причин підвищення захворюваності на РМЗ у 80-х рр минулого століття. Ризик розвитку РМЗ збільшується також при надмірному вживанні алкоголю та високому вмісті жирів у раціоні харчування. Вживання алкоголю призводить до збільшення рівня естрогеноподібних субстанцій в крові та активує рецептори естрогену, а жири є тією субстанцією, яка використовується у процесі синтезу статевих гормонів, зокрема, естрогену. Куріння також негативно впливає на ризик, не тільки РМЗ, але і інших видів раку. Основним дослідженням щодо візуалізації молочних залоз в програмах скринінгу залишається ММГ – лише для цієї методики існує доказова база щодо позитивного впливу на смертність від РМЗ. За умови участі цільового контингенту жінок у програмах скринінгу зниження смертності сягає 40%. Ідея щодо скринінгу РМЗ за допомогою ММГ спирається на наступні засади:

Більшість злоякісних пухлин молочної залози візуалізуються на ММГ.
Частота скринінгових обстежень базується на засадах перебігу захворювання – пухлина виникає у молочній залозі, згодом метастазує в регіональні лімфовузли і віддалені органи – легені, кості, мозок, печінку, яєчники тощо.

За результатами скринінгової ММГ зі 100 жінок приблизно у 90 результати скринінгового обстеження будуть негативними, 10 жінкам доведеться зробити повторну ММГ або УЗД молочних залоз, з цих 10 у 6 повторні ММГ покажуть негативні результати, 2 доведеться робити повторне дослідження через 6 місяців а 2 – ТАПБ. Загалом, у програмах скринінгу виявляють РМЗ у 9 з 1000 учасниць. В Україні вимоги до скринінгу РМЗ визначені у стандартах медичної допомоги «Доброякісні захворювання молочних залоз. Тактика ведення аномальних результатів обстеження молочних залоз» та «Рак молочної залози», затверджених наказами МОЗ у 2025 році. Забезпечення участі жінок у програмах скринінгу покладено на лікаря первинної медичної допомоги (ПМД). У стандарті вказано, що лікар первинної допомоги має вести реєстр жіночого населення старше 18 років, оцінити у них ризик розвитку РМЗ за допомогою анамнестичної анкети та направляти всіх жінок вікової групи 50-69 років на ММГ 1 раз на 2 роки. Іншим документом, який регламентує проведення скринінгу РМЗ, є наказ МОЗ України від 19.03.2018 №504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги». У Додатку №2 «Перелік медичних втручань у межах ПМД для груп пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань» наведено вимоги до направлення лікарем ПМД на ММГ 1 раз на 2 роки у жінок 50-69 років та з 40 років – за наявності вказаних ФР У нашій установі клінічним маршрутом пацієнта «Рак молочної залози» визначено наступний порядок: лікарі-терапевти ЦПМД та акушер-гінекологи гінекологічного відділення ЦОЗМД контролюють направлення на скринінгову ММГ жінок вікової групи 50-69 років з частотою 1 раз на 2 роки. При прикріпленні жінки заповнюють анамнестичну анкету щодо факторів ризику серцево-судинної та онкологічної патології, жінки з обтяженим анамнезом щодо РМЗ направляються на консультацію до мамолога (зовнішній сумісник, приймає 1 раз на тиждень), який визначає програму подальшого планового обстеження