Вірус папіломи людини (ВПЛ, HPV) є одним із найпоширеніших вірусів, що уражають епітелій шкіри та слизових оболонок. Для більшості людей наявність HPV-інфекції не означає наявність раку: інфекція часто має транзиторний характер і може елімінуватися організмом. Проте тривала персистенція певних, так званих високоризикових типів HPV, особливо HPV 16 і 18, є одним із ключових факторів розвитку передракових уражень та раку шийки матки.

У зв’язку з цим у пацієнтів та лікарів часто виникає запитання: якщо виконано біопсію і гістологічний препарат уже є в лабораторії, чи можна безпосередньо побачити в ньому сам вірус?

Коротка відповідь: звичайна гістологія може показати морфологічні ознаки, характерні для HPV-асоційованого ураження, але не дозволяє достовірно встановити наявність самого вірусу або визначити його тип.

Це принципово важливе розмежування.

Що бачить патоморфолог у гістологічному препараті?

Під час стандартного гістологічного дослідження тканину фіксують, проводять через етапи гістологічної обробки, виготовляють тонкі зрізи та забарвлюють, найчастіше гематоксиліном та еозином.

Патоморфолог при цьому оцінює структуру тканини та клітинні зміни. Він не бачить HPV як окрему частинку або вірусну структуру, яку можна було б просто розпізнати під світловим мікроскопом.

Однак HPV може спричиняти характерні зміни клітин епітелію. Найвідомішою з них є койлоцитоз.

Койлоцит — це клітина плоского епітелію з характерними змінами ядра та світлим перинуклеарним ореолом. Можуть спостерігатися збільшення ядра, нерівномірність його контурів, гіперхромія, іноді подвійні ядра. Саме поєднання ядерної атипії з перинуклеарним просвітленням традиційно вважається морфологічною ознакою HPV-асоційованої інфекції.

Але тут є принципове обмеження.

Койлоцитоз не є абсолютним доказом наявності HPV.

Морфологічні зміни можуть бути схожими при інших реактивних або дегенеративних процесах. Крім того, не у всіх випадках HPV-інфекції взагалі виникають виражені койлоцитарні зміни. Дослідження показали, що гістологічні та цитологічні ознаки недостатньо чутливі для встановлення факту HPV-інфекції.

Тому фрази «виявлено койлоцити» і «лабораторно підтверджено HPV» не є синонімами.

Чому при HPV-інфекції виникають зміни епітелію?

HPV має тропність до багатошарового плоского епітелію. Вірус взаємодіє з клітинами епітелію та змінює процеси їх диференціювання і проліферації.

При продуктивній HPV-інфекції можуть виникати характерні цитопатичні зміни. Саме їх і може оцінювати патоморфолог.

При цьому необхідно відрізняти продуктивну інфекцію від HPV-асоційованого неопластичного процесу.

У першому випадку морфологічна картина може характеризуватися койлоцитарними змінами без значної порушеності дозрівання епітелію.

При персистенції високоризикового HPV можливий розвиток плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень різного ступеня. Саме тут гістологія має надзвичайно важливе значення.

Патоморфолог оцінює не тільки окремі клітини, а й архітектоніку епітелію, ступінь клітинної атипії, порушення дозрівання, мітотичну активність та характер поширення атипових клітин у товщі епітелію.

Таким чином, гістологія відповідає передусім на запитання:

«Які структурні та клітинні зміни відбулися в тканині?»

А HPV-тестування відповідає на інше запитання:

«Чи виявляється генетичний матеріал HPV у досліджуваному матеріалі?»

Чи можна визначити тип HPV за гістологією?

Ні.

За звичайним забарвленням гематоксиліном та еозином неможливо достовірно сказати, що в тканині присутній саме HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33 або інший конкретний тип.

Навіть дуже характерна морфологічна картина не дозволяє патоморфологу визначити генотип вірусу.

Для цього необхідні молекулярні методи, насамперед тести на HPV DNA, які можуть бути без генотипування, з обмеженим або розширеним генотипуванням. Сучасні рекомендації ВООЗ окремо підкреслюють значення HPV-генотипування для стратифікації ризику та подальшої тактики ведення HPV-позитивних пацієнток.

Чи можна виявити HPV безпосередньо в гістологічному зрізі?

Так, але для цього потрібні спеціальні методи дослідження.

Одним із них є гібридизація in situ (ISH). Метод дозволяє виявляти нуклеїнові кислоти HPV безпосередньо в тканинному зрізі та, залежно від використовуваної тест-системи, оцінювати їх локалізацію в клітинах.

Це принципово відрізняється від звичайної гістології.

При H&E патоморфолог бачить морфологічні зміни.

При ISH лабораторія шукає генетичний матеріал вірусу.

Також для дослідження можуть використовуватися молекулярні методи, зокрема полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Такі методи можуть бути значно чутливішими для виявлення HPV DNA, однак конкретні можливості залежать від тест-системи, виду матеріалу та поставленого діагностичного завдання.

А чи можна зробити HPV-тест із парафінового гістологічного блоку?

У певних ситуаціях — так.

Якщо після біопсії тканина була правильно зафіксована та залита в парафін, парафіновий блок може бути використаний не тільки для повторного гістологічного дослідження, але й для деяких додаткових молекулярних або спеціальних досліджень.

Це особливо важливо тоді, коли клінічна ситуація та гістологічна картина викликають підозру на HPV-асоційований процес, але стандартна морфологія не дає достатньої відповіді.

Проте можливість такого дослідження визначається конкретною лабораторією та методикою.

Чи потрібна імуногістохімія для виявлення HPV?

Це питання часто викликає плутанину.

p16 не є прямим тестом на HPV.

Імуногістохімічне визначення p16 широко використовується в патології шийки матки як маркер, пов’язаний із трансформуючою активністю високоризикового HPV, особливо при оцінці певних плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень.

Водночас позитивна реакція p16 не означає, що патоморфолог безпосередньо «побачив вірус».

p16 є сурогатним маркером біологічного впливу онкогенних HPV на клітину, а не прямим візуальним доказом присутності вірусної частинки.

Тому результати гістології, p16 та HPV DNA-тесту потрібно інтерпретувати у відповідному клінічному та морфологічному контексті.

Що важливіше: HPV-тест чи гістологія?

Ці методи не конкурують між собою, оскільки відповідають на різні діагностичні питання.

HPV-тест визначає наявність вірусу або його генетичного матеріалу та використовується, зокрема, для скринінгу.

Гістологічне дослідження визначає, чи сформувалося морфологічне ураження тканини, який його характер і ступінь.

Наприклад, пацієнтка може мати позитивний тест на високоризиковий HPV, але при біопсії не мати гістологічних ознак дисплазії.

І навпаки, морфологічне ураження може бути виявлене під час гістологічного дослідження, а результати попереднього HPV-тесту можуть бути негативними або відсутніми.

Тому результат одного дослідження не слід автоматично трактувати ізольовано від іншого.

ВООЗ у сучасних рекомендаціях визначає HPV DNA-тестування як основний підхід до первинного скринінгу раку шийки матки, тоді як гістологічне дослідження залишається ключовим методом морфологічної верифікації передракових уражень і раку.

Що означає запис «ознаки HPV-інфекції» у гістологічному висновку?

Якщо в патоморфологічному висновку зазначено:

«Морфологічні ознаки HPV-асоційованого ураження» або «Койлоцитарні зміни епітелію»,

це означає, що патоморфолог виявив зміни, які можуть бути пов’язані з HPV.

Однак такий висновок не слід автоматично читати як:

«HPV лабораторно підтверджено».

Якщо клінічно необхідно встановити факт інфекції, її тип або належність до групи високого ризику, необхідне відповідне HPV-тестування.

А якщо в гістології HPV-ознак немає?

Це також дуже важливий момент.

Відсутність койлоцитозу не означає автоматично відсутність HPV.

Вірусна інфекція може бути субклінічною або не супроводжуватися вираженими морфологічними змінами. Саме тому покладатися лише на гістологічну картину для виключення HPV-інфекції неправильно.

Цей принцип особливо важливий для пацієнтів, які отримали позитивний HPV-тест, але мають незначні або відсутні морфологічні зміни.

Що важливо знати пацієнту?

Позитивний HPV-тест не означає рак.

Так само виявлення койлоцитарних змін у біоптаті не означає автоматично рак.

HPV-інфекція є поширеною, а ризик розвитку злоякісного процесу пов’язаний насамперед із персистенцією онкогенних типів вірусу та розвитком відповідних передракових змін.

Саме тому лікар оцінює сукупність даних:

• результат HPV-тесту;
• генотип HPV, якщо він визначався;
• цитологічне дослідження;
• кольпоскопічну картину;
• гістологічний результат біопсії;
• вік та анамнез пацієнтки;
• попередні результати обстежень.

Такий комплексний підхід значно точніший, ніж спроба відповісти на питання про HPV лише за одним гістологічним препаратом.

Що важливо знати лікарю?

Для лікаря принципово важливо правильно сформулювати діагностичне питання до патоморфолога.

Якщо клінічне завдання полягає у визначенні характеру ураження, гістологія є основним методом морфологічної оцінки.

Якщо необхідно підтвердити HPV-інфекцію або визначити її генотип, необхідно використовувати відповідний молекулярний HPV-тест.

Якщо морфологічна картина підозріла на HPV-асоційоване плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження, додаткові методи, зокрема p16-імуногістохімія, можуть бути корисними для вирішення конкретних диференційно-діагностичних питань.

При цьому результати повинні інтерпретуватися комплексно, а не як незалежні «позитивні» або «негативні» показники.

Чи можна виявити HPV у гістологічному препараті?

Правильна відповідь звучить так:

За допомогою стандартної гістології можна виявити морфологічні зміни, характерні або підозрілі щодо HPV-асоційованого ураження, але не можна достовірно підтвердити наявність самого вірусу лише за виглядом клітин.

Койлоцитоз є важливою морфологічною ознакою, проте він не є абсолютним доказом HPV-інфекції. Відсутність койлоцитів також не виключає наявності HPV.

Для безпосереднього виявлення вірусного генетичного матеріалу можуть застосовуватися HPV DNA-тестування, ПЛР та інші молекулярні методи, а для локалізації HPV у тканині — спеціальні методи, такі як гібридизація in situ.

Таким чином, гістологія показує наслідки та характер змін у тканині, а молекулярне тестування — наявність вірусного генетичного матеріалу.

Саме поєднання клінічних, цитологічних, кольпоскопічних, гістологічних та молекулярних даних дозволяє найбільш правильно оцінити HPV-асоційовані ураження та визначити подальшу тактику спостереження або лікування. Сучасна стратегія ВООЗ робить акцент саме на HPV-тестуванні як основному інструменті скринінгу, із подальшим тріажем та морфологічною оцінкою за показаннями.

Отже, побачити сам HPV у звичайному гістологічному препараті неможливо. Побачити його морфологічні прояви — можливо. Довести наявність вірусу — завдання спеціального HPV-тестування.