Диференційна діагностика гострого коронарного синдрому і тромбоемболії легеневої артерії

О.О.Сопко, О.В.Науменко

Пацієнт К., 76 років поступив у відділення терапевтичного стаціонару з інфарктними ліжками ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС 28.05.2014 зі скаргами на задишку нападоподібного характеру, загруднинний біль ниючого характеру з розповсюдженням на ділянку серця. Діагноз при направленні: гострий коронарний синдром. В 2002 році пацієнт переніс гострий  інфаркт міокарда з зубцем Q. Під час перебування на стаціонарному лікуванні на 5 добу захворювання виникла зупинка кровообігу,  реанімаційні заходи були успішними. Коронаровентрикулографія не проводилася. В 2007 році пацієнту проведено аорто-коронарне шунтування. Пацієнт отримував постійну підтримуючу терапію бета-адреноблокаторами, іАПФ, статинами, дезагрегантами. Комплаєнтність низька. У період з 2007 року до моменту даної госпіталізації, пацієнт періодично перебував на стаціонарному лікуванні у кардіологічних відділеннях медичних закладів міста Києва. Суб’єктивно відзначає поступове, особливо, упродовж останніх 3 років, наростання задишки та загальної слабкості.

Захворів раптово 27.05.2014, коли після помірного фізичного навантаження з’явився біль в ділянці серця ниючого характеру, помірної інтенсивності, відчуття перебоїв в роботі серця, задишку. За медичною допомогою пацієнт не звертався. 28.05.2014 на тлі вищезазначених скарг у пацієнта наросла загальна слабкість, що змусило звернутися за медичною допомогою до ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС.

При поступленні скарги на задишку пароксизмального характеру, загруднинний біль ниючого характеру з розповсюдженням на ділянку серця. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, орієнтований в просторі та часі. Шкірні покриви блідо-рожеві, слизові оболонки з ціанотичним відтінком. Артеріальний тиск 140/80 мм рт. ст., ЧСС 88 за хвилину. Ритм серцевої діяльності правильний, тони серця приглушені, акцент ІІ тону над тристулковим клапаном, шуми не вислуховуються. В легенях дихання везикулярне, жорстке, в нижніх відділах ліворуч під кутом лопатки визначається крепітація, вологі дрібно пухирцеві хрипи, що, практично, зникають при форсованому видиху, SpO2 – 89%. Живіт збільшений в розмірах за рахунок п/ш жирової клітковини, приймає участь у акті дихання, при пальпації безболісний. Нижній край печінки виступає з під реберної дуги до 4 см, край щільний, рівний, безболісний при пальпації. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок, більше справа, без трофічних змін шкіряних покривів. Пастозність гомілок та ступней обох кінцівок.

ЕКГ та лабораторні дані при поступленні:


Показники Результат
Гемоглобін 153
Еритроцити 4.64
Тромбоцити 156
Лейкоцити 8.5
ШОЄ 4
Паличкоядерні 4
Сегментоядерні 68
Єозинофіли 3
Бозофіли 0
Лімфоцити 15
Моноцити 10
Гематокрит 0.51

 

Показники Результат
Заг. білок 74
Сечовина 4.8
Креатинін 101
Цукор 5.7
Білірубін загальний 9
АЛаТ 35
АСаТ 17
Холестерин заг. 4.1
Тригліцериди 1.0
ХС-ЛВЩ 1.2
ХС-ЛНЩ 2.4
ХС-ЛДНЩ 0.2


Тропонін Т негативний
D-dimer, мг/л 3,8 (норма <0,5)

 

Враховуючі дані анамнезу, клінічної картини захворювання, дані ЕКГ та лабораторних досліджень в першу чергу проводили диференційний діагноз між повторним інфарктом міокарда та ТЕЛА. Згідно амбулаторної карти пацієнта виявлено, що ПБЛНПГ реєструється з 2002 року. Враховуючи негативний тропоніновий тест та підвищення рівня D-dimer в крові пацієнта вставлено попередній діагноз ТЕЛА, низький ризик. Пацієнт переведений до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

При проведенні ЕхоКГ-дослідження виявлено розширення правих відділів серця (ПШ до 4,5 см). Наявність легеневої гіпертензії на рівні 40-50 мм рт. ст., що теж свідчить на користь ТЕЛА.

В подальшому пацієнта було переведено до кардіохірургічної клініки, де після проведення СКТ ОГП з контрастуванням, було підтверджено діагноз ТЕЛА та проведене оперативне втручання з видалення масивного тромба в лівих гілках легеневої артерії. Пацієнт був виписаний з покращенням, без симптомів задишки.