Гіпертрофія глоткового мигдалика (аденоїдні вегетації), сучасні можливості хірургічного лікування

В.О.Шкорботун,  Я.В.Шкорботун

Аденоїди, чи потрібно оперувати? – одна з найбільш актуальних медичних проблем яка цікавить батьків дошкільнят та школярів молодшого віку.  Саме завдяки своїй актуальності, навколо неї  існує багато думок, підходів, розповідей про «авторитетний досвід» бабусь та сусідів та абсолютного різного відношення до проблеми – від паніки до повного ігнорування.

Коли ж і як краще видалити аденоїдні вегетації? 

Аденоїдні вегетації у дітей проявляються трьома групами симптомів:

1. Порушення носового дихання (існує пряма залежність між ступенем збільшення аденоїдних вегетацій та мигдаликів і порушенням носового дихання).

2. Захворювання прилеглих органів (у порожнині середнього вуха, верхніх дихальних шляхах, порушення розвитку лицьовогоскелету).

3. Зміни у віддалених органах (порушення внаслідок гіпоксії тканин органів, сповільнення розумового розвитку, зміни грудної клітки тощо).

На початкових етапах захворювання здійснюється медикаментозне лікування, що спрямоване на санацію носоглотки, пригнічення запального процесу та зміцнення імунітету.

За відсутності ефекту від медикаментозного лікування гіпертрофії аденоїдних вегетацій, епізодах апное (зупинок дихання) уві сні, порушенні формування обличчя, розвитку хронічного запалення аденоїдів, що супроводжуються запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, гострими гнійними отитами, розвитком секреторного отиту вирішується питання про доцільність виконання хірургічного видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки – аденотомії. Також рекомендується виконання аденотомії дітям при тривалому порушенні прохідності слухової труби за рахунок її «перекривання» аденоїдами. При цьому не обов’язковою є наявність утруднення дихання носом, оскільки  аденоїди можуть розміщуватись у бічних відділах і не мати значних розмірів у серединній ділянці.

Методика аденотомії була розроблена більше 100 років тому, проте, із розвитком медичних технологій підходи її виконання суттєво змінились.       Якщо раніше вказане оперативне втручання виконувалось з місцевим знеболюванням, то на сьогоднішній день стандартною є загальна анестезія. При  виконанні сучасної аденотомії важливою складовою є візуальний контроль під час операції. Він може здійснюватись за допомогою носоглотового дзеркала. Але оптимальним варіантом є використання ендоскопів, що до того ж дозволяє документувати хід оперативного втручання.  Суттєво змінились можливості видалення лімфоїдної тканини.                Розроблено обладнання для одночасного видалення та коагуляції залишків тканин: радіохвильові методики, зварювання біотканин, холодноплазмова абляція, також є сучасне обладнання, так звані мікродебридерні установки (шейвери), які дозволяють видаляти тканини із одночасним її відсмоктуванням з рани, що також забезпечують достатньо «сухе» операційне поле із максимальними можливостями для контролю за повнотою видалення тканини (рис. 1). Мікродебридерна технологія аденотомії є особливо актуальною у пацієнтів із секреторними отитами, бо метою втручання є досить ретельне видалення аденоїдних вегетацій у ділянках, що прилягають до вічок слухових труб. При цьому за допомогою постійного ендоскопічного контролю запобігається ушкодження слизової оболонки в ділянці вічок слухових труб і, як наслідок, зменшується ймовірність рубцевого закриття її просвіту.

lor1

Рисунок 1. Мікродебридерна (шейверна) аденотомія за Pagella F. i співавт. (2010).

 

У своїй практиці в Хірургічному центрі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС під час виконання аденотомії ми застосовуємо відеоендоскопічний контроль за ходом аденотомії.  Для оптимізації оперативного втручання  спочатку видаляємо частину лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки традиційним аденотомом з метою патогістологічного дослідження тканини (обов’язкова умова  всіх оперативних втручань, при яких виконується видалення тканин). Залишки аденоїдів ми видаляємо за допомогою мікродебридера чи коблятора.

Аналізуючи наш досвід виконання аденотомій із оптичним контролем  ми зробили висновок про те, що достатньо повне видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки при виконанні оперативного втручання у дітей (під загальним знеболенням) за допомогою традиційних аденотомів  досягається менш ніж у половині пацієнтів (48,3%). В інших випадках  неможливим є видалення аденоїдів без використання ендоскопів та лез-відсмоктувачів (мікродебридерів, шейверів).

Найчастіше залишки лімфоїдної тканини після традиційної аденотомії виявляються у ділянці хоан. У 8,8% дітей виявлено вростання аденоїдів у хоани (до переду від заднього краю леміша).  Усунення лімфоїдної тканини в цьому випадку за допомогою аденотома, навіть найменшого розміру, є практично неможливим, а тому призводить до досить швидкого розвитку рецидивів та повторного утруднення носового дихання. Застосування ж мікродебридерів із відеоконтролем дозволяє забезпечити щадливе видалення залишків аденоїдних вегетацій у всіх пацієнтів.

Особливо актуальним, як згадувалось вище, є застосування вказаної методики при виконанні оперативних втручань у дітей із порушенням функції слухової труби, а також у випадках рецидивів після попередньо виконаного втручання. У пацієнтів із наявністю рубцевого процесу у склепінні носоглотки та прогнозовано вищим ризиком розвитку кровотечі під час аденотомії ми використовуємо  холодноплазмову абляцію або біполярну радіохвильову коагуляцію судин під контролем ендоскопа.

Як правило пацієнт виписується зі стаціонару в день втручання. В подальшому необхідно дотримуватись домашнього режиму впродовж 5-7 діб із обмеженням фізичного навантаження. Для контролю ефективності операції рекомендованим є огляд отоларингологом через 3, 6 та 12 місяців після втручання.