Хірургічне лікування рестенозу передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії після стентування коронарних артерій

А.М.Кравченко, С.В.Сало, К.О.Міхалєв

Пацієнт К., 1952 р.н., був госпіталізований 12.11.2013 р. до терапевтичного стаціонару з інфарктними ліжками ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС зі скаргами на прогресуюче зниження толерантності до фізичних навантажень, загальну слабкість.

З анамнезу: артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба), клінічні прояви ІХС – упродовж тривалого часу (з 2010 року). У 2011 році – пересений гострий інфаркт міокарда (проведена коронаровентрикулографія (КВГ) зі стентуванням передньої міжшлуночкової (ПМШГ) та огинаючої гілок (ОГ) лівої коронарної артерії (ЛКА) – 2 стенти). Постійно приймає ноліпрел, небілет, крестор, кардіомагніл. Упродовж останнього часу відзначає прогресуюче зниження толерантності до звичних фізичних навантажень, посилення вираженості ангінозних нападів; останній епізод вираженого стенокардитичного болю – 11.11.13. У зв’язку з цим пацієнт звернувся до поліклініки ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, після чого госпіталізований до терапевтичного стаціонару. Цукровий діабет типу 2 упродовж тривалого часу (приймає сіофор, діабетон – глікемія на рівні 6-8 ммоль/л).

Об-но: загальний стан середньої важкості. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Набряків немає. У легенях жорстке везикулярне дихання. Ps 60 за 1 хв., ритмічний. АТ 140/80 мм рт. ст. Сor – тони звучні, ритмічні. Живіт м’який при пальпації, неболючий.

12.11.13. Обстеження cito!: тропоніновий тест – менше 50 мг/мл.

ЕКГ: Ритм синусовий, регулярний. ЧСС 65 за 1 хв. Блокада передньо-лівої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Рубцеві зміни задньої стінки лівого шлуночка.

Був виставлений попередній діагноз: ІХС. Нестабільна стенокардія (прогресуюча з 11.11.13.). Постінфарктний кардіосклероз (2011 р.; КВГ зі стентуванням ПМШГ, ОГ ЛКА – 2 стенти). Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 1 ступеня. Ризик дуже високий. СН І ст. Цукровий діабет, тип 2, субкомпенсований.

Ургентно призначено: клопідогрель 75 мг п/о, клексан 0,4 мл п/ш 2 р./д., корвітин 0,5 в/в краплинно на 0,9% фізрозчині.

Результати лабораторних обстежень. ЗАК, ЗАС – без особливостей. БАК: ліпідограма: ЗХС 3,0 ммоль/л; ЛПНГ 1,7 ммоль/л; ЛПВГ 0,78 ммоль/л; ТАГ 1 ммоль/л; індекс атерогенності 2,8; глюкоза 7,7 ммоль/л. Інші показники – без особливостей.

ЕхоКГ: збільшений розмір лівого шлуночка. Аорта, стулки аортального клапана ущільнені. ФВ лівого шлуночка 61%. Мітральний клапан – рух стулок різноспрямований. Гіпокінез задньої стінки лівого шлуночка.

Пацієнту призначене базисне лікування.

Враховуючи нестабільність перебігу ІХС, пацієнту була проведена коронаровентрикулографія. Висновок: коронарні стенти прохідні. Субтотальний стеноз проксимальної третини ПМШГ ЛКА проксимальніше стента; стеноз І діагональної гілки 80%; стеноз середньої та дистальної третин правої коронарної артерії 30% (рис. 1-2).

 

Пацієнт К. КВГ. Коронарні стенти прохідні

Безымянный16

Рис. 1. Стенти у ПМШГ та ОГ ЛКА, встановлені у 2011 році.

 

Субтотальний стеноз проксимальної третини ПМШГ

Безымянный17

Рис. 2. Субтотальний стеноз проксимальної третини ПМШГ ЛКА.

Проведено ендопротезування 70-90% стенозу проксимальної третини ПМШГ ЛКА стент-системою Resolute 3,5/22 Р=12 атм (рис. 3). На контрольній ангіографії – просвіт артерії відновлений повністю, однак погіршилось заповнення І діагональної гілки. Проведена ангіопластика гирла І діагональної гілки за методикою «kissing» балонними катетерами (ПМШГ: БК 3,5/22; І ДГ: 2,5/10 Р=8 атм). Заповнення основної та бокової (І ДГ) гілок – добре (рис. 4).

Постановка «стент-у-стент»

Безымянный18

Рис. 3. Стентування проксимальної третини ПМШГ.

 

Реканалізація

Безымянный19
Рис. 4. Реканалізація ПМШГ та І ДГ ЛКА.

Перебіг післяопераційного періоду – без особливостей. Пацієнт в задовільному стані виписаний з відділення для продовження лікування в амбулаторних умовах.

Діагноз заключний: ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (2011 р.; КВГ зі стентуванням ПМШГ, ОГ ЛКА – 2 стенти; 19.11.13. КВГ; 25.11.13. Стентування ПМШГ – 1 стент з медикаментозним покриттям). Нестабільна стенокардія (прогресуюча) з 11.12. по 13.12.13. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 1 ступеня. Ризик дуже високий. СН І ст. Цукровий діабет, тип 2, субкомпенсований.

Рекомендовано:

  1. «Д»-спостереження терапевтом, кардіологом, ендокринологом.
  2. Продовження модифікації стилю життя (дієта № 9, 10; адекватний рівень фізичної активності).
  3. Контроль глікемії (рекомендації ендокринолога).
  4. Клопідогрель 75 мг п/о 1 раз на добу – 1 рік.
  5. Аспірин 100 мг п/о 1 раз на добу після їди – тривало.
  6. Небілет 2,5 мг на добу тривало (контроль ЧСС, АТ).
  7. Ноліпрел 2,5/0,625 мг на добу тривало (контроль АТ).
  8. Розарт 10 мг на добу тривало (контроль ліпідограми, трансаміназ через 1 міс.).