Пороки серця: інформація для пацієнта (клінічні прояви, поради і тактика серцево-судинного хірурга)  

П. О. Тополов

Аортальні пороки

Серце – це м’язовий насос. Для перекачування крові йому необхідні клапани. Аортальний клапан розташований якраз на межі між лівим шлуночком і висхідною частиною аорти (основної судини великого кола кровообігу ). Судини великого кола кровообігу транспортують збагачену киснем кров до всіх органів і систем людського організму. Упродовж всього життя людини аортальний клапан, відкриваючись, пропускає збагачену киснем кров з лівого шлуночка в аорту і, герметично закриваючись, підтримує створений тиск в аорті, запобігаючи поверненню крові у лівий шлуночок. Як виглядає аортальний клапан? Він складається з трьох стулок. Рухливі з вільними краями півмісяцевої форми стулки при відкритті сприяють проходженню крові в аорту, а при закритті перешкоджають зворотному кровотоку. Які бувають ураження аортального клапана?

• Вроджені аномалії розвитку.
• Набуті захворювання: відкладення кальцію, дегенеративні зміни і склеювання стулок (вікові зміни), інфекційні або запальні зміни, слабкість сполучної тканини.

До яких наслідків призводять ураження клапанів?

• Малорухливість стулок призводить до звуження вустя аорти, перешкоджає викиду крові з лівого шлуночка і називається стенозом вустя аорти.
• Якщо клапан не закривається герметично, то частина викинутої з лівого шлуночка крові повертається назад. В таких ситуаціях говорять про недостатність аортального клапана.

І в тому і в іншому випадках серце працює з постійним перевантаженням. Якщо резервні механізми серцевого м’яза є вичерпаними розвивається серцева слабкість (серцева недостатність). Як ми це відчуваємо?

• Втома.
• Задишка.
• Перебої ритму серця.
• Біль в грудній клітці здавлюючого, стискаючого характеру (напади стенокардії).
• Відчуття запаморочення або раптова втрата свідомості.

Постійно прогресуючий порок клапана рано чи пізно призводить до погіршення якості життя. Як можна виявити аортальні пороки? Скарги хворого, аускультація (вислухування роботи серця), вимірювання артеріального тиску, результати рентгенографічного дослідження грудної клітки, та лабораторних досліджень дозволяють лікарю поставити попередній діагноз. Сьогодні практично у 99% випадків ехокардіографічне дослідження (УЗД серця) може попередній діагноз як підтвердити, так і виключити. Інші дослідження уточнюють деталі і особливості, що є характерними для того чи іншого хворого. Операцію на серці потрібно робити НЕ як можна пізніше, коли всі резервні механізми вичерпані, а ВЧАСНО, до настання сердечної слабкості!

Хірургічне лікування.

Протезування аортального клапана

Клапанзберігаючі (реконструктивні) операції. Як правило виконуються в дитячому або підлітковому віці в тих випадках коли рухливість клапана технічно можна повністю відновити. Ця спроба повинна завжди передувати заміні клапана протезом. Заміна клапана із застосуванням механічного протезу. Сучасні механічні протези виготовляються в основному з дуже міцного і зносостійкого матеріалу – карбону. За конструкцією механічні протези бувають двостулковими і одностулковими. Переваги і недоліки механічних протезів. Переваги:

• Термін служби необмежений.
• Відносно простий у вживанні.

Недоліки:

• Підвищений ризик тромбоутворення, через що упродовж всього подальшого життя пацієнт повинен регулярно приймати    розріджуючі кров медикаменти (антикоагулянти).
• Підвищений ризик кровотечі.
• Відчутна робота протезу (рідко).
• Підвищений ризик гемолізу (механічне руйнування еритроцитів).
• Підвищений ризик інфікування протезу (інфекційний ендокардит).
• Протеззалежне звуження вихідного тракту лівого шлуночка (як правило, після  імплантації маленьких за розміром протезів і при підвищених фізичних навантаженнях).

Заміна клапана біологічним протезом. Біологічний протез виготовляється з тваринних тканин. Це, як правило, цілісний клапан свині або його окремі частини, чи частини бичачого перикарду. В результаті обробки розчинами різними речовин генетичний матеріал тваринних тканин руйнується, що перешкоджає реакції відторгнення. Сучасні біологічні клапани проходять процес обробки проти відкладення кальцію (декальцифікація), що збільшує термін служби біологічного протезу. Існує два види біопротезів:

• Біологічний протез, який вмонтовується і фіксується (пришивається) на каркас, що дозволяє зберегти форму клапана (на каркасі — stent);
• Біологічні клапани без каркасу (stentless).

Переваги і недоліки біологічних клапанів Біологічні протези на каркасі

Переваги:

• Техніка імплантації є відносно простою у виконанні і давно застосовується.
• Антикоагулянти приймаються лише упродовж трьох місяців після протезування, якщо на те не існує інших медичних показів.

Недоліки:

• Для імплантації клапана потрібно більше місця (з урахуванням товщини каркасу), а значить більшою може бути перешкода току крові при малих розмірах протезів.
• Терміни служби біологічних протезів залежать від стану імунної системи пацієнта.

Біологічні протези без каркасу

Переваги:

• Правильно імплантований біопротез мало чим відрізняється від створеного природою (людського) клапана.
• Більше підходить для імплантації у випадках малих розмірів аорти.
• Антикоагулянти не потрібні (якщо немає інших медичних показів для їх прийому).
• Якість життя пацієнтів є кращою, ніж після імплантації інших протезів.

Недоліки:

• Технічні складності в імплантації
• Недостатньо досліджений

Мітральні пороки

Ураження мітрального клапана супроводжується ускладненням проходження крові з малого кола у великий на рівні лівого передсердно-шлуночкового отвору. Серцева недостатність проявляється переважно у формі застійної лівошлуночкової, а з часом і правошлуночкової недостатності. Порок мітрального клапана розвивається найчастіше з числа різних вад серця. Зазвичай він виникає при ревматизмі і рідко – при атеросклерозі. Розрізняють наступні види пороків мітрального клапана: недостатність мітрального клапана; звуження (стеноз) лівого предсердно-шлуночкового (мітрального) отвору; їх комбінацію (мітральну хворобу). Ізольовані (чисті) форми недостатності мітрального клапана зустрічаються рідко, чисті форми стенозу – частіше. В більшості випадків виникає їх комбінація з переважанням тієї або іншої форми пороку. Перебіг мітральних пороків. Прогресування склерозу, а отже, і пороку, обумовлено найчастіше повторними атаками ревматизму (ревматичного ендокардиту), а також гіперпластичними змінами клапана, що виникають у зв’язку із безперервною травматизацією зміненого клапана потоком крові. В результаті в стулках мітрального клапана з’являються судини, сполучна тканина стулок ущільнюється, вони перетворюються на рубцеві, інколи обвапнені, зрощені утворення. Виникає склероз і петрифікація фіброзного кільця. Хорди клапана теж склерозуються, стають товстими і вкороченими. При переважанні недостатності мітрального клапана унаслідок зворотнього потоку крові (регургітації) під час діастоли ліве серце переповнюється кров’ю, розвивається компенсаторна гіпертрофія стінки лівого шлуночка. Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору частіше розвивається на рівні фіброзного кільця, і отвір має вигляд вузької щілини. При переважанні стенозу виникає ускладнення потоку крові (гіпертензія) в малому колі кровообігу. Ліве передсердя розширюється, стінка його потовщується, ендокард склерозуєтся. В результаті гіпертензії в малому колі кровообігу стінки правого шлуночка піддаються значній гіпертрофії, потовщуються, порожнина шлуночка розширюється. Мітральний стеноз і недостатність мітрального клапан діагностуються не лише на підставі специфічних для кожного з цих пороків аускультативних ознак, але і за допомогою рентгенографії і ехокардіографії. При діагностиці необхідно виключити інші придбані і природжені пороки, зокрема пролапс мітрального клапана.