Можливості використання доплеросонографії у топічній діагностиці аденом прищитоподібних залоз
Гіперпаратиреоз є провідною причиною гіперкальціємії, пов’язаної з гіперсекрецією паратиреоїдного гормону (ПГ). Первинний гіперпаратиреоз (ПГПT) є третім за поширеністю ендокринним захворюванням після цукрового діабету та захворювань щитоподібної залози. Це захворювання частіше зустрічається у жінок у постменопаузі (0,3% у загальній популяції та 1-3% у жінок у постменопаузі). У 80% пацієнтів з ПГПТ виявляється одна аденома прищитоподібної залози (ПЩЗ), а в інших 10-20% – гіперплазія ПЩЗ або кілька аденом ПЩЗ, рідко – карцинома прищитоподібних залоз. Хірургічне видалення аденоми (гіперплазії) ПЩЗ є золотим стандартом у лікуванні ПГПТ. Для визначення оперативної тактики доцільно якнайповніше візуалізаційне обстеження хворих. Ультразвукове дослідження (УЗД) є стандартною процедурою при обстеженні хворих, проте метод має обмежену чутливість і специфічність при діагностиці аденоми ПЩЗ, особливо на тлі супутньої тиреоїдної патології. У зв’язку з цим є актуальним пошук шляхів підвищення діагностичної точності візуалізаційних методів діагностики ПГПТ.
При проведенні дослідження обстежено 52 пацієнти, яким виконувалося оперативне лікування з приводу гормон-продукуючих аденом прищитоподібних залоз (14 чоловіків та 38 жінок). У всіх пацієнтів діагноз ПГПТ був підтверджений серійним визначенням рівнів кальцію та ПГ при нормальних або підвищених значеннях екскреції кальцію з сечею та нормальними показниками функції нирок (СКФ, сечовина та креатинін сироватки). Усім хворим у передопераційному періоді проводилося рутинне УЗД обстеження з візуалізацією у відтінках сірого кольору та доплерсонографія з візуалізацією судинного кровотоку. Дані досліджень зіставлялися з результатами інтраопераційної ревізії та даними патогістологічних досліджень. Хворим також визначалися рівні ПГ та кальцію на доопераційному та післяопераційному етапах (в різні терміни після паратиреоїдектомії – від 20 хв до 24 год). Верифікацією повного видалення патологічно зміненої ПЩЗ були: дані інтраопераційної ревізії, гістологічні дані (експрес-гістологічне та рутинне гістологічне дослідження), а також – зниження рівня ПГ у крові після операції найближчим часом з нормалізацією протягом першої доби.
Результати: середній вік пацієнтів становив 52,9±10,6 років. У 14 (26,9%) пацієнтів встановлена вісцеральна форма гіперпаратиреозу, у 5 (9,6%) – кісткова, у 8 (15,4%) – змішана та у 25 (48,1%) – малосимптомний перебіг ПГПТ. Дані пальпації дозволили виявити аденому лише в 1 (2%) пацієнта.
При рутинному дослідженні збільшені ПЩЗ виявлялися як овальні відмежовані або впритул прилеглі до ЩЗ структури з однорідно зниженою інтенсивністю ехосигналу і відокремлені тонкою капсулою. (мал. 1.А). Доплерографія дозволяла оцінити кровотік у виявленому утворенні. Результат доплерографії оцінювали суб’єктивно як позитивний – наявність гіперваскуляризації (рис. 1.Б) та негативний – відсутність гіперваскуляризації.
А
Б
Мал. 1. Ультразвукове дослідження. А – стандартна процедура – візуалізується округле утворення. Б – доплерсонографія – верифікується змішаний кровотік.
Були отримані наступні варіанти доплеро-ультрасонографічної картини: наявність утворення без виявлення кровотоку (мал. 2.А), центральна гіперваскуляризація (мал. 2.Б), периферична гіперваскуляризація (або кільце) (мал. 2.В), рівномірна гіперваскуляризація, а також комбінована центральна та периферична гіперваскуляризація (рис. 2.Г).
А
Б
В
Г
Частота виявлення різних типів васкуляризації розподілилася відповідно: 22%, 17%, 26%, 35%. Тобто, найбільш характерною доплеросонографічною картиною для аденоми ПЩЗ є рівномірна гіперваскуляризація та комбінована центральна або периферична гіперваскуляризація.
Дані діагностичних досліджень, які б засвідчували наявність пухлини ПЩЖ, підтверджувалися під час виконання оперативних втручань (мал. 4).
А
Б
Мал. 4. Видалена аденома ПЩЖ. А – вид операційного поля, Б – макропрепарат.
Підтвердженням ефективності паратиреоїдектомії слугували рівні біохімічних показників у пацієнтів до і після операції, представлені в таблиці 1.
Таблиця 1
Біохімічні маркери гіперпаратиреозу до та після операції
Показники | Норма | До операції | Після операції | ||
M±s | Min-Max | M±s | Min-Max | ||
Паратгормон, пг/мл | 16-64 | 222,3± 167,3* | 65,5-933,1 | 19,2± 14,9 | 1,54-66 |
Са++, ммоль/л | 1,05-1,30 | 1,5± 0,8* | 1,24-2,31 | 1,1± 0,1 | 0,76-1,19 |
Са заг., ммоль/л | 2,15-2,55 | 2,9± 0,5* | 2,51-4,18 | 2,1± 0,4 | 1,6-2,7 |
Фосфор, ммоль/л | 0,81-1,45 | 0,8± 0,2 | 0,29-1,16 | 0,8± 0,2 | 0,52-1 |
Примітка: Відмінності статистично вірогідні (р<0,05).
Середній рівень ПГ, виміряного через 10-30 хв після операції, становив 48±17,3 пг/мл, а градієнт зниження порівняно з доопераційним рівнем коливався від 55 до 90% (в середньому на 78%). Середня вага віддалених аденом ПЩЗ склала 2,92±2,12 грама, об’єм – 2,18±2,03 см3 (від 0,2 до 7,5 см3).
У 4 пацієнтів з інтратиреоїдними аденомами діагноз вдавалося уточнити за допомогою сцинтиграфії Тс-99m. У 2 хворих визначалися аденоми ПЩЖ, розташовані в нетиповому місці (позаду трахеї, трахеостравохідна борозна) – рутинне УЗД дослідження давало негативні результати. Застосування доплерографії дозволило виявити підвищений кровотік (гіперваскуляризацію) у цих зонах, що слугувало диференційно-діагностичною ознакою аденоми ПЩЗ (мал. 5). У 1 пацієнта аденома ПЩЗ розташовувалась ретростернально в тілі тимусу і візуалізувалася тільки за допомогою сцинтиграфії.
Мал. 5. Гіперваскуляризація на кшталт «язик полум’я» у пацієнта з інтратиреоїдною пухлиною ОЩЗ.
Експрес-гістологічне дослідження видалених підозрілих на аденоми ПЩЗ утворень встановило, що два з них були лімфатичними вузлами, і на доплерсонографії при цьому не відзначалося гіперваскуляризації, у одного пацієнта виявлено ектопічний вузол щитоподібної залози, схожий при рутинному УЗД на аденому ПЩЗ, і під час доплерографії виявлялась помірна рівномірна гіперваскуляризація.
У 51 пацієнта аденоми були виявлені безпомилково. Рівномірно розподілену зону гіперваскуляризації на кшталт «язик полум’я» із середнім об’ємом 0,47±0,3 см3, у 3 випадках з відсутнім кровотоком при доплерографії мали об’єм 0,2-0,3 см3.
За результатами дослідження можна зробити висновок, що доплерсонографія з оцінкою васкуляризації виявлених утворень та оцінкою судинного опору дозволяє з більш високою точністю (96%), ніж тільки сонографія, візуалізувати та локалізувати аденому ПЩЗ при ПГПТ, а застосування радіоізотопної сцинтиграфії доцільно за будь-яких сумнівів у точній візуалізації аденоми ПЩЖ.
