Випадки з практики – ДНУ "ЦІТОЗ" ДУС

Можливості використання доплеросонографії у топічній діагностиці аденом прищитоподібних залоз

Гіперпаратиреоз є провідною причиною гіперкальціємії, пов’язаної з гіперсекрецією паратиреоїдного гормону (ПГ). Первинний гіперпаратиреоз (ПГПT) є третім за поширеністю ендокринним захворюванням після цукрового діабету та захворювань щитоподібної залози. Це захворювання частіше зустрічається у жінок у постменопаузі (0,3% у загальній популяції та 1-3% у жінок у постменопаузі). У 80% пацієнтів з ПГПТ виявляється одна аденома прищитоподібної залози (ПЩЗ), а в інших 10-20% – гіперплазія ПЩЗ або кілька аденом ПЩЗ, рідко – карцинома прищитоподібних залоз. Хірургічне видалення аденоми (гіперплазії) ПЩЗ є золотим стандартом у лікуванні ПГПТ. Для визначення оперативної тактики доцільно якнайповніше візуалізаційне обстеження хворих. Ультразвукове дослідження (УЗД) є стандартною процедурою при обстеженні хворих, проте метод має обмежену чутливість і специфічність при діагностиці аденоми ПЩЗ, особливо на тлі супутньої тиреоїдної патології. У зв’язку з цим є актуальним пошук шляхів підвищення діагностичної точності візуалізаційних методів діагностики ПГПТ.

При проведенні дослідження обстежено 52 пацієнти, яким виконувалося оперативне лікування з приводу гормон-продукуючих аденом прищитоподібних залоз (14 чоловіків та 38 жінок). У всіх пацієнтів діагноз ПГПТ був підтверджений серійним визначенням рівнів кальцію та ПГ при нормальних або підвищених значеннях екскреції кальцію з сечею та нормальними показниками функції нирок (СКФ, сечовина та креатинін сироватки). Усім хворим у передопераційному періоді проводилося рутинне УЗД обстеження з візуалізацією у відтінках сірого кольору та доплерсонографія з візуалізацією судинного кровотоку. Дані досліджень зіставлялися з результатами інтраопераційної ревізії та даними патогістологічних досліджень. Хворим також визначалися рівні ПГ та кальцію на доопераційному та післяопераційному етапах (в різні терміни після паратиреоїдектомії – від 20 хв до 24 год). Верифікацією повного видалення патологічно зміненої ПЩЗ були: дані інтраопераційної ревізії, гістологічні дані (експрес-гістологічне та рутинне гістологічне дослідження), а також – зниження рівня ПГ у крові після операції найближчим часом з нормалізацією протягом першої доби.

Результати: середній вік пацієнтів становив 52,9±10,6 років. У 14 (26,9%) пацієнтів встановлена вісцеральна форма гіперпаратиреозу, у 5 (9,6%) – кісткова, у 8 (15,4%) – змішана та у 25 (48,1%) – малосимптомний перебіг ПГПТ. Дані пальпації дозволили виявити аденому лише в 1 (2%) пацієнта.

При рутинному дослідженні збільшені ПЩЗ виявлялися як овальні відмежовані або впритул прилеглі до ЩЗ структури з однорідно зниженою інтенсивністю ехосигналу і відокремлені тонкою капсулою. (мал. 1.А). Доплерографія дозволяла оцінити кровотік у виявленому утворенні. Результат доплерографії оцінювали суб’єктивно як позитивний – наявність гіперваскуляризації (рис. 1.Б) та негативний – відсутність гіперваскуляризації.

Мал. 1. Ультразвукове дослідження. А – стандартна процедура – візуалізується округле утворення. Б – доплерсонографія – верифікується змішаний кровотік.

Були отримані наступні варіанти доплеро-ультрасонографічної картини: наявність утворення без виявлення кровотоку (мал. 2.А), центральна гіперваскуляризація (мал. 2.Б), периферична гіперваскуляризація (або кільце) (мал. 2.В), рівномірна гіперваскуляризація, а також комбінована центральна та периферична гіперваскуляризація (рис. 2.Г).

Частота виявлення різних типів васкуляризації розподілилася відповідно: 22%, 17%, 26%, 35%. Тобто, найбільш характерною доплеросонографічною картиною для аденоми ПЩЗ є рівномірна гіперваскуляризація та комбінована центральна або периферична гіперваскуляризація.

Дані діагностичних досліджень, які б засвідчували наявність пухлини ПЩЖ, підтверджувалися під час виконання оперативних втручань (мал. 4).

Мал. 4. Видалена аденома ПЩЖ. А – вид операційного поля, Б – макропрепарат.

Підтвердженням ефективності паратиреоїдектомії слугували рівні біохімічних показників у пацієнтів до і після операції, представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Біохімічні маркери гіперпаратиреозу до та після операції

Показники	Норма	До операції		Після операції
Показники	Норма	M±s	Min-Max	M±s	Min-Max
Паратгормон, пг/мл	16-64	222,3± 167,3*	65,5-933,1	19,2± 14,9	1,54-66
Са⁺⁺, ммоль/л	1,05-1,30	1,5± 0,8*	1,24-2,31	1,1± 0,1	0,76-1,19
Са заг., ммоль/л	2,15-2,55	2,9± 0,5*	2,51-4,18	2,1± 0,4	1,6-2,7
Фосфор, ммоль/л	0,81-1,45	0,8± 0,2	0,29-1,16	0,8± 0,2	0,52-1

Примітка: Відмінності статистично вірогідні (р<0,05).

Середній рівень ПГ, виміряного через 10-30 хв після операції, становив 48±17,3 пг/мл, а градієнт зниження порівняно з доопераційним рівнем коливався від 55 до 90% (в середньому на 78%). Середня вага віддалених аденом ПЩЗ склала 2,92±2,12 грама, об’єм – 2,18±2,03 см3 (від 0,2 до 7,5 см3).

У 4 пацієнтів з інтратиреоїдними аденомами діагноз вдавалося уточнити за допомогою сцинтиграфії Тс-99m. У 2 хворих визначалися аденоми ПЩЖ, розташовані в нетиповому місці (позаду трахеї, трахеостравохідна борозна) – рутинне УЗД дослідження давало негативні результати. Застосування доплерографії дозволило виявити підвищений кровотік (гіперваскуляризацію) у цих зонах, що слугувало диференційно-діагностичною ознакою аденоми ПЩЗ (мал. 5). У 1 пацієнта аденома ПЩЗ розташовувалась ретростернально в тілі тимусу і візуалізувалася тільки за допомогою сцинтиграфії.

Мал. 5. Гіперваскуляризація на кшталт «язик полум’я» у пацієнта з інтратиреоїдною пухлиною ОЩЗ.

Експрес-гістологічне дослідження видалених підозрілих на аденоми ПЩЗ утворень встановило, що два з них були лімфатичними вузлами, і на доплерсонографії при цьому не відзначалося гіперваскуляризації, у одного пацієнта виявлено ектопічний вузол щитоподібної залози, схожий при рутинному УЗД на аденому ПЩЗ, і під час доплерографії виявлялась помірна рівномірна гіперваскуляризація.

У 51 пацієнта аденоми були виявлені безпомилково. Рівномірно розподілену зону гіперваскуляризації на кшталт «язик полум’я» із середнім об’ємом 0,47±0,3 см3, у 3 випадках з відсутнім кровотоком при доплерографії мали об’єм 0,2-0,3 см3.

За результатами дослідження можна зробити висновок, що доплерсонографія з оцінкою васкуляризації виявлених утворень та оцінкою судинного опору дозволяє з більш високою точністю (96%), ніж тільки сонографія, візуалізувати та локалізувати аденому ПЩЗ при ПГПТ, а застосування радіоізотопної сцинтиграфії доцільно за будь-яких сумнівів у точній візуалізації аденоми ПЩЖ.

Новини:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

16 Жов

Всесвітній день Анестезіолога

16 Жов

До Всесвітнього дня здорового харчування

18.11.2024

«Типові» складні клінічні випадки в лікуванні первинного гіперпаратиреозу

Введення. Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) є одним із найпоширеніших захворювань ендокринних залоз, і останнім часом привертає все більшу увагу лікарів різних спеціальностей, що пов’язано не тільки з усвідомленням високої частоти захворюваності, але й суттєвим поглибленням уявлень про патогенез, генетичну обумовленість та ефективні методики лікування. Ефективність лікування ПГПТ у популяції залежить насамперед від скринінгу та ефективності виявлення всіх випадків захворювання. Однак це неможливо навіть у розвинутих країнах. Так, наприклад, у США ПГПТ виявляється лише у 10% хворих, які дійсно страждають на це захворювання. На жаль, в Україні діагностика та виявлення ПГПТ залишається на вкрай низькому рівні, а пацієнти до встановлення правильного діагнозу проходять довгий шлях непотрібних лікувально-діагностичних процедур, неадекватних операцій, пов’язаних не з основним захворюванням, а його наслідками (каменеутворення у жовчному міхурі та нирках, виразки шлунку та дванадцятипалої кишки, остеопороз, патологічні переломи кісток та сколіоз, псевдопухлини кісток та інше). З іншого боку, враховуючи відсутність альтернативних хірургії методів лікування, ефективність оперативного лікування залежить від правильних дій хірурга щодо пошуку патологічно зміненої прищитоподібної залози та адекватної оцінки ймовірності мультигляндулярної форми ПГПТ. Частота незадовільних результатів хірургічного лікування ПГПТ становить від 1-2% до 10-15% і зв’язується авторитетними фахівцями з недостатнім досвідом оперуючого хірурга, його нездатності знайти патологічно змінену прищитоподібну залозу (ПЩЖ) у типовому місці, наявності нерозпізнаного множинного ураження клінічними генетичними синдромами Також, не варто забувати про можливе набуте (пов’язане з природною міграцією паратиреоїдних аденом під дією сили тяжкості та присмоктування легенями) та вроджене ектопічне розташування пухлин ПЩЖ: інтратиреоїдної, ретростернальної, ретротрахеальної, медіастинальної та інших.

Наочним прикладом РЕТРОТРАХЕАЛЬНОГО РОЗТАШУВАННЯ раку ПЩЗ з тривалим та яскравим перебігом і низкою лікувально-діагностичних помилок є клінічний випадок пацієнтки І., 1968 р.н. Пацієнтка звернулася до клініки зі скаргами на: загальну слабкість, біль у кістках та м’язах, особливо – в ногах та при фізичному навантаженні, постійну спрагу (за день пацієнтка випивала до 5-6 літрів рідини), наявність хворобливих ущільнень на ключицях, плечових кістках, ребрах.

З анамнезу стало відомо таке:

– 2008 р. пацієнтка перенесла операцію з видалення коралоподібного каменю правої нирки.

– до 2010 р. стали крихкими та випали майже всі зуби (залишилось 4).

– у 2014 р. надійшла до травматологічного відділення з діагнозом: Кіста V п’ястної кістки правої кисті, у зв’язку з чим виконана операція: резекція пухлини, заміщення дефекту аутокісткою. Патогістологічний висновок: остеобластома.

– У 2016 р. перенесла операцію з приводу видалення пухлини внутрішнього виростка правого стегна з подальшою променевою терапією на ділянку віддаленої пухлини. Після проведеного лікування один із лікарів порадив хворій самостійно провести аналізи на паратгомон (ПГ) та кальцій (Са) з метою виключення ПГПТ. 19.10.2017р. ПГ – 877,18 пкг/мл (норма: 9-65), Са загальний у крові – 4,1 ммоль/л (2,15-2,55), що беззастережно вказувало на важкий і занедбаний випадок ПГПТ! За результатами аналізів пацієнтці порекомендували звернутися до ендокринолога.

– 31.10.2017р. за результатами УЗД-дослідження встановлено діагноз: аденома правої прищитоподібної залози, у зв’язку з чим 13.11.2017р. пацієнтка госпіталізована для планового оперативного лікування до спеціалізованого ендокринологічного хірургічного відділення одного з обласних центрів України, де 16.11.17р. виконано операцію: біопсія правої частки щитоподібної залози (?). Під час операції (згідно з випискою та хірургічним протоколом): «…при ретельній ревізії місць розташування прищитоподібних залоз справа патологічних утворень не виявлено. В операційну запрошено професора-консультанта, повідомлено результати ревізії про неможливість знайти пухлину ПЩЖ. Взято ділянку тканини правої частки щитоподібної залози для гістологічного дослідження…». Патогістологічний висновок: у препаратах жирова клітковина зі склерозом та дрібними крововиливами, тканина щитоподібної залози з наявністю шовного матеріалу та навколишнім склерозом. Рана загоїлася первинним натягом. У виписному епікризі вказується, що пацієнтка подальшого лікування стаціонару не потребує! Виписана до поліклініки за місцем проживання під нагляд ендокринолога. Післяопераційний період протікав гладко (за випискою), хоча пацієнтка скаржилася на захриплість голосу.

– 10.09.2018р. госпіталізована до відділення кісткової онкології з приводу перелому середньої третини правої стегнової кістки на тлі множинних вогнищ паратиреоїдної остеодистрофії. 16.09.2018р. виконано операцію: інтрамедулярний остеосинтез правої стегнової кістки блокуючим стержнем. Післяопераційний період протікав без особливостей. У задовільному стані виписана під нагляд травматолога за місцем проживання та вирішення питання про хірургічне лікування пухлини ПЩЗ.

– Надалі пацієнтка (очевидно розчарована діями лікарів) ніде не лікувалася та не спостерігалася.

– З осені 2021 р. самостійно виявила наявність кісткових розростань на обох ключицях, плечових кістках та ребрах. У грудні 2021р. звернулася до поліклініки на консультацію.

При дообстеженні виявлено: ПГ – 826,5 пг/мл, Са іонізований – 2,12 ммоль/л (норма: 1,16-1,32), фосфор неорганічний – 0,84 ммоль/л (норма: 1,10- 2,00).

За результатами УЗД-дослідження: до задньої поверхні правої частки на рівні її середньої третини належить гіпоехогенна структура з чітким контуром розмірами 75х37 мм.

Враховуючи результати УЗД-дослідження та дані лабораторних показників, встановлено діагноз: первинний гіперпаратиреоз, кістково-ниркова форма (генералізована кістково-фіброзна остеодистрофія), тяжкий перебіг. Тяжкий остеопороз. Сечокам’яна хвороба. Для планового оперативного лікування хвору госпіталізовано до хірургічного стаціонару.

При доопераційному огляді ЛОР-лікарем встановлено обмеження рухливості правої голосової складки.

Дані лабораторних досліджень на момент госпіталізації:

ЗАК: Нв – 68 г/л, Ер – 2,57х1012/л, Л – 7,5х109/л, ШОЕ – 25 мм/год

Загальний білок – 71,0 г/л, білірубін – 6,4 мкмоль/л, сечовина – 7,14 ммоль/л, креатинін – 0,122 ммоль/л, глюкоза крові – 5,27 ммоль/л, натрій – 148 ммоль/л л, Калій – 4,9 ммоль/л, Са++ – 1,89 ммоль/л, вітамін Д3 (загальний) крові – 4,6 мкг/мл (32-100).

19.01.2022р. виконано операцію: видалення пухлини правої верхньої паращитовидної залози розмірами 80х40х35 мм. вагою 11 грам.

Патогістологічне висновок: рак прищитоподібної залози.

20.01.22р. (1 добу після операції): паратгормон – 2,2 пг/мл (15-65). Через 1 тиждень після операції – 16 пг/мл (15-65). Са + (в динаміці): 1,60 (20.01.22р.) 1,56 (21.01.22р.) 1,41 (23.01.22р.) 1,27 (25.01.22р. – на момент виписки). Наступного дня хвора відзначила значне поліпшення самопочуття (різко зменшився біль у кістках, зник біль у м’язах ніг, спрага).

У післяопераційному періоді отримувала замісну терапію: препарати кальцію – 3-4 г на добу, вітамін Д3 (Альфа Д3 Тева) по 1 мкг/добу.

28.01.22р. у задовільному стані виписана зі стаціонару до поліклініки за місцем проживання під нагляд онколога, ендокринолога, гематолога.

Другий клінічний випадок демонструє ІНТРАТИРЕОЇДНЕ РОЗТАШУВАННЯ пухлини ПЩЖ у пацієнтки з ПГПТ, що приховано протікало з підозрою на рак щитовидної залози.

Хвора С., 1980 р.н., звернулася до поліклініки УНПЦЕХТЕОТ у квітні 2013р. для консультації та вирішення питання щодо подальшої тактики лікування зі скаргами на прояви гіпопітуїтаризму: набряклість в області кистей та стоп, загальну слабкість, періодичне підвищення артеріального тиску, відсутність менструацій, полідипсію та поліурію.

З анамезу: 1998р. виконано операцію: видалення стебельно-інфундибулярної пухлини гіпофіза. Патогістологічне висновок: краніофарингеома із вираженою гліальною капсулою. Надалі неодноразово проходила лікування у відділенні ендокринології за місцем проживання з діагнозом: післяопераційний (1998р.) пангіпопітуітаризм з випадінням адренокортикотропної, тиреотропної, гонадотропної функцій у складі: вторинний гіпотиреоз, важка форма, субкомпенсований, вторинна наднирникова недостатність, середньої важкості, субкомпенсований, вторинний гіпогонадизм, субкомпенсованный. Нецукровий діабет, центрального генезу. Атрофія зорових нервів. Деформуючий артроз гомілковостопних, колінних суглобів. П’яткова шпора обох ніг.

19.09.2022р. за місцем проживання вперше було здано аналіз на Са++ у крові – 1,97 ммоль/л (1,13 – 1,32). Подальше дообстеження щодо ПГПТ не проводилося (!). Більше того, в умовах стаціонару хвора отримувала препарати кальцію, які також були рекомендовані до постійного прийому після виписки зі стаціонару.

19.02.2023р. за місцем проживання на УЗД щитовидної залози виявлено вузол у лівій частині щитовидної залози. 25.02.2023р. проведено його пункцію: фолікулярно-папілярна неоплазія. Рекомендовано оперативне лікування вузлового зоба у плановому порядку в зв’язку з підозрою на рак. В умовах стаціонару продовжується призначення препаратів кальцію без контролю Са++ та ПГ у крові.

За результатами передопераційного дообстеження у квітні 2023р.: УЗД щитоподібної залози: щитоподібна залоза помірно гіпоплазована. У лівій частці визначається додаткове утворення до 2 см. у діаметрі. Патологічно змінених прищитоподібних залоз у місцях їх типової локалізації не виявлено.

15.04.2023р. Са ++ – 1,78 ммоль/л (1,05-1,30), ПГ – 318 пкг/мл (15-65).

У зв’язку з отриманими даними прийнято рішення про проведення парасцинтиграфії з метою уточнення локалізації пухлини прищитоподібної залози.

26.04.2023р. Паратиреосцинтиграфія 99mTc-MIBI: отримані дані на користь відсутності тиреоїдної тканини, що функціонує. Виявлені вогнища, найімовірніше, зумовлені патологічно зміненою тканиною щитоподібної залози та можливо з наявністю осередкового утворення прищитоподібної залози у проекції лівої частки щитоподібної залози.

Пацієнтці було проведено корекцію замісної терапії кортизоном, тироксином, адіурекрином. Враховуючи дані лабораторних та інструментальних методів досліджень 30.04.2023р. виконана операція: ревізія прищитоподібних залоз, лівобічна гемітиреоїдектомія з інтратиреоїдною аденомою лівої нижньої прищитоподібної залози. Патогістологічне дослідження: інтратиреоїдна аденома прищитоподібної залози.

Са++ у динаміці: 1,84 ммоль/л (29.04.2023) – 1,34 (01.05.2023) – 1,26 (02.05.2023) – 0,98 (06.05.2023) – 1,07 (08.05 .2023). 02.05.2023р. Паратгормон – 11,6 пг/мл (15-65).

У післяопераційному періоді у хворої спостерігалися явища гіпокальціємії. Останні куповані прийомом препаратів кальцію та вітаміну Д3. У задовільному стані виписана до поліклініки за місцем проживання.

Третій клінічний випадок демонструє складнощі у діагностиці ІНТРАТИМІЧНОГО РОЗТАШУВАННЯ пухлини ПЩЗ.

Хвора К., 1978 р.н., звернулася до клініки у жовтні 2024р. для консультації та вирішення питання про подальшу тактику лікування ПГПТ зі скаргами на підвищену кровоточивість ясен.

З анамезу: вважає себе хворою з 2023 року, коли вперше помітила підвищену кровоточивість ясен. Лікувалась у стоматолога – без особливого ефекту. В липні 2024 року, після огляду парадонтолога, отримала рекомендацію щодо здачі аналізу крові на Паратгормон та кальцій в крові та УЗД шиї.

23.07.2024 ПГ – 199,2 пг/мл (18,5-88), Са++ – 1,46 ммоль/л (1,10-1,35), Са заг. – 294 ммоль/л (2,16-2,60), Фосфор – 0,53 ммоль/л (0,81-1,45).

28.09.2024 Кальцій в добовій сечі – 19,0 ммоль/л/24год.

28.09.2024 ПГ – 231,7 пг/мл (18,5-88), Са заг. – 2,75 ммоль/л (2,16-2,6).

20.07.2024 За даними УЗД шиї патологічно змінених прищитоподібних залоз у типових місцях не виявлено. У зв’язку з цим хворій запропоновано дообстеження у вигляді СКТ шиї та грудної клітки.

17.08.2024 КТ м’яких тканин шиї та органів грудної порожнини: Щитоподібна залоза збільшена в розмірах, з рівними контурами, щільність в нативній фазі сканування не змінена, структура неоднорідна за рахунок одиничних вузлів зниженої щільності. На 10 мм каудальніше нижнього полюсу правої частки щитоподібної залози, на рівні Th1-Th2, спостерігається гіперваскулярний вузол неправильної округлої форми, розмірами 12х7х13 мм, неоднорідної структури за рахунок кістозних включень, щільність якого нижче щільності паренхіми щитоподібної залози у нативній фазі сканування. Нижній край утворення прилягає до верхнього контуру v.brachoicephalica sin., задня поверхня вузла- до передньої стінки a.brachiocephalica dex. В інших місцях очікуваного ектопічного та типового розташування прищитоподібних залоз, гіперваскулярних вузлів не виявлено..

З огляду на дані дообстеження 16.10.2024р. виконана операція: видалення інтратимічної пухлини прищитоподібної залози. Патогістологічний висновок: інтратимічна аденома прищитоподібної залози.

Лабораторні показники після операції: 17.10.24р. ПГ – 27,5 пг/мл (16-65)

Са++ у динаміці: 1,36 ммоль/л (17.10.2024) – 1,22 (18.10.2024).

Висновки

Представлені клінічні випадки демонструють організаційно-діагностичні, клінічні та тактичні проблеми у лікуванні ПГПТ:

типова запізніла діагностика з відсутністю уваги лікарів навіть до яскравих клінічних проявів ПГПТ;
пацієнтам виконувались первинно неадекватні хірургічні втручання: пухлини не видалені, пошкоджені зворотні гортанні нерви та безпідставно видалена здорова функціонуюча тканина щитовидної залози. Це можна пояснити лише малим досвідом хірургів, які виконували операції;
відсутність адекватної топічної діагностики на доопераційному етапі може призвести до виконання непотрібних оперативних втручань, які здатні спричинити лише погіршення здоров’я або навіть інвалідизацію пацієнта.

Новини:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

16 Жов

Всесвітній день Анестезіолога

16 Жов

До Всесвітнього дня здорового харчування

22.10.2024

Міома матки

🔸 Одна з найпоширеніших гінекологічних патологій (виявляється у 20-40% жінок репродуктивного віку).

🌍 Сучасні принципи лікування міоми матки – збереження органу (за наявності такої можливості).

⚪️ Спостереження (при відсутності симптомів або невеликих розмірів вузлів).

🟡 Симптоматичне лікування.

🟢 Видалення вузлів (міомектомія лапароскопічна чи -томічна).

🟢 Абляція вузлів (радіохвильова чи ультразвукова деструкція тканин).

🔴 Емболізація маткових артерій.

🔴 Видалення матки – радикальний метод (гістеректомія).

☑️ Вибір методу лікування залежить від:

наявності скарг;
розмірів та кількості вузлів;
швидкості росту вузлів;
бажання зберегти репродуктивну функцію;
віку.

Оперує: д.м.н., лікар-акушер-гінеколог Литвак О.О., д.м.н., лікар-акушер-гінеколог Лисенко Б.М., операційна сестра Малиш О.М. Лапароскопія, міомектомія.

Новини:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

16 Жов

Всесвітній день Анестезіолога

16 Жов

До Всесвітнього дня здорового харчування

16.09.2024

Коронаровентркулографія

Коронаровентркулографія (КВГ) та стентування – це сучасний метод діагностики та лікування ішемічної хвороби серця.

У відділені проводиться повний цикл ведення пацієнтів, які потребують проведення даного обстеження, до і після КВГ (та стентування).

На відео – приклад роботи одного з наших провідних рентгенендоваскулярних хірургів – Кулика А.В. та операційної бригади.

Новини:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

16 Жов

Всесвітній день Анестезіолога

16 Жов

До Всесвітнього дня здорового харчування

02.09.2024

Атиповий лабораторний варіант первинного гіперпаратиреозу: клінічний випадок

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) є поширеним захворюванням прищитоподібних залоз (ПЩЗ), яке все більше приковує увагу лікарів різних спеціальностей через наявність різноманітних ускладнень у всіх органах та системах людського організму попри більш ніж столітню історію його дослідження. Зацікавленість пов’язана з поглибленням уявлень щодо патогенезу, різноманітного клінічного перебігу, а також -удосконаленням лабораторної та топічної діагностики.

Частота виявлення ПГПТ у різних країнах значно відрізняється, що напряму пов’язано з рівнем медичного забезпечення, наявністю медичних програм по його виявленню, а також – настороженістю лікарів різних спеціальностей. На сучасному етапі в Україні діагностика ПГПТ залишається на рівні казуїстичного виявлення, а в багатьох регіонах взагалі відсутні відомості щодо нових випадків. Хворим проводиться довготривале і малоефективне лікування захворювань, які стали наслідками ПГПТ, хоч масштаб проблеми є вже кілька десятиріч універсально визначеним, а популяризацією проблеми вітчизняні фахівці з ендокринології та ендокринної хірургії займаються тривалий час.

Найбільш ефективним і доступним методом широкого скринінгу ПГПТ є визначення рівня кальцію іонізованого (Са⁺⁺) та кальцію загального (Са заг.) в крові. На думку фахівців з клініки Мейо, показаннями для цілеспрямованого пошуку ПГПТ є наступні ознаки: крихкість кісток (спонтанні переломи), наявність камінців у нирках чи жовчному міхурі, часте сечовипускання, нез’ясовані періодичні болі в ділянці живота, швидка втомлюваність та загальна слабкість, депресія та/чи погіршення пам’яті, кісткові, м’язові та суглобові болі, часта схильність до нудоти, блювота та зниження апетиту. Отримавши підвищене чи верхньо-нормальне значення рівня кальцію в крові, можна запідозрити наявність патології ПЩЗ. Наступним, обов’язковим, етапом дослідження є визначення рівня паратгормону (ПГ) та фосфору в крові. При виявленні високих рівнів ПГ, Са заг. та Са⁺⁺, зниженому рівні фосфору в крові діагноз ПГПТ не підлягає сумніву. Для виключення лабораторної похибки бажано результати повторити в іншій лабораторії. Якщо лабораторно двічі підтверджено діагноз ПГПТ – обов’язково проводиться топічна діагностика у вигляді УЗД, а при його неінформативності – комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням шиї та верхнього середостіння чи паратиреосцинтіграфія з ⁹⁹^mТс-MIBI.

На сучасному етапі розвитку медицини не існує жодного ефективного лікування ПГПТ, крім оперативного втручання, яке є єдиним радикальним методом лікування даного захворювання.

Клінічний випадок

Наочним прикладом «недбалих та вузьконаправлених» діагностично-лікувальних дій лікарів став клінічний випадок пацієнта з нирковою формою ПГПТ, який був прооперований в хірургічному відділенні Державної наукової установи «Науково-практичного центру профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС).

Пацієнт Д., 1981 року народження, звернувся на консультацію до уролога зі скаргами на наявність множинних конкрементів у обох нирках, помірну загальну слабкість, періодичні болі в кістках і м’язах, особливо, в ногах, та при фізичному навантаженні.

З анамнезу хворого стало відомо, що у 2007 році (15 років тому!!!) вперше були виявлені конкременти у нирках розмірами до 3-4 мм. Періодично камінці виходили фізіологічним шляхом, і лише на цей період проводилась симптоматична терапія для полегшення відходження каменів. За консультацією неодноразово звертався до лікарів-урологів – призначалась лише симптоматична терапія, рекомендовано дієту з низьким вмістом солі та подальше динамічне спостереження.

У жовтні 2022 року вперше за консультацією звернувся до ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, і лише тут (7-ий!!!) уролог після ретельного перегляду результатів КТ нирок порекомендував здати аналіз крові на вміст ПГ та кальцію в крові.

27.09.2022р. КТ ДОСЛІДЖЕННЯ: Обидві нирки нормально розташовані. Розміри правої нирки – 135х70 мм., ширина ниркової паренхіми звичайна. Ектазії ЧМС немає. У чашечках усіх груп правої нирки визначаються дрібні конкременти розмірами від 1,5 мм. до 4 мм., щільністю до + 580HU, загальна кількість до 10 шт. Правий сечовід не розширений, конкрементів не містить. Розміри лівої нирки – 105х57 мм., ширина ниркової паренхіми звичайна. ЧМС не розширена. У чашечках верхньої групи візуалізуються конкременти (загальна кількість 6-7 шт.), розміром від 2 мм. до 7х10 мм., щільністю від 270 HU до 1150 HU відповідно. У чашечках середньої групи 3 конкременти, розміром від 3,5 мм. до 8х7 мм., щільністю від 250 HU до 1170 HU відповідно. У чашечках нижньої групи 3 конкременти, розміром від 2 мм. до 3,5 мм., щільністю до 220 HU. Лівий сечовід не розширений, без ознак конкрементів.

ВИСНОВОК: КТ-ознаки СКХ, конкременти обох нирок. Даних за наявність конкрементів в сечоводах та сечовому міхурі на момент обстеження не виявлено. (Рис. 1).

Рис. 1. КТ нирок з каменеутворенням

При подальшому лабораторному дослідженні та проведенні топічної діагностики отримані наступні результати:

02.10.2022р. Паратгормон – 240,7 пг/мл (18,5-88), ТТГ – 1,411 мкОд/мл (0,4-4,85), Са заг. – 2,90 ммоль/л (2,18-2,6) (колориметричний метод), Са⁺⁺ – 1,23 ммоль/л (1,09-1,35) (іонселективний метод), Фосфор – 0,64 ммоль/л (0,78-1,65), 25-гідроксивітамін Д – 41,6 нмоль\л (<50 – дефіцит).

25.10.2022р. УЗД щитоподібної залози: щитоподібна залоза розташована низько, капсула не ущільнена. Додаткові утворення в залозі не визначаються. Паренхіма залози ізоехогенна, ехоструктура однорідна. По методу Brunn: Об’єм лівої частки 10,07 куб.см. Об’єм правої частки 18,82 куб.см. До нижнього полюсу правої частки прилягає гіпоехогенне утворення 26 мм. (Рис. 2).

Рис. 2. УЗД-картина пухлини правої нижньої прищитоподібної залози

Рис. 3. Макропрепарат: пухлина правої нижньої прищитоподібної залози

Аналізуючи отримані результати, сумнівів у діагнозі первинний гіперпаратиреоз не виникало, але здивував і змусив засумніватися рівень Са⁺⁺ – він в межах норми! Тому було прийнято рішення про повторення аналізів у іншій лабораторії.

25.10.2022р. Паратгормон – 61,01 пг/мл (6,2-29), Са⁺⁺ – 1,21 ммоль/л (1,13-1,32), Са заг. – 2,65 ммоль/л (2,1-2,5), Фосфор – 0,68 ммоль/л (0,72-1,56).

Результати повторних аналізів підтвердили діагноз первинний гіперпаратиреоз, але рівень Са⁺⁺ залишився в межах норми! Після повторної ретельної бесіди з пацієнтом прийнято рішення про проведення оперативного втручання. 07.11.2022 року пацієнт госпіталізований в хірургічне відділення ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС з діагнозом: первинний гіперпаратиреоз, ниркова форма. Сечокам’яна хвороба.

07.11.2022р. виконана операція: видалення пухлини правої нижньої прищитоподібної залози. Макропрепарат: пухлина правої нижньої прищитоподібної залози розмірами 30х15х20 мм. (Рис. 3).

Патогістологічний висновок: аденома прищитоподібної залози із основних (світлих) клітин.

07.11.2022р. (через 2 години після завершення оперативного втручання) паратгормон 11,9 пг/мл (18,5-88) – перевірений двічі, Са⁺⁺ – 1,28 ммоль/л (1,09-1,35) – без інфузії препаратів кальцію.

У 1-шу післяопераційну добу внутрішньовенно вводилось 60 мл. (600 мг.) кальцію глюканата на 400 мл. фізіологічного розчину, а на наступну добу – 40 мл. (400 мг.) на 400 мл. фізіологічного розчину. Також на наступну добу після операції призначений пероральний прийом таблетованого кальцію (Кальцій-Д3-Нікомед Форте: кальцію карбонату 1250 мг, що еквівалентно 500 мг кальцію, холекальциферолу (вітаміну Д3) – 10 мкг (400 МО) у вигляді концентрату холекальциферолу 4 мг.) в дозі 3 грами/добу (2 таблетки 3 рази/день) та препарати вітаміну Д (холекальциферол: 5000 МО протягом 7 діб, потім 2500 МО – до місяця). Ранній післяопераційний період протікав без особливостей. 09.11.2022р. у задовільному стані пацієнт виписаний із стаціонару в поліклініку по місцю проживання під спостереження ендокринолога, уролога. Дані рекомендації (контроль рівня кальцію та паратогормону через 1-3-6-12 місяців, вживання препаратів кальцію та віт. Д3).

На 3-тю добу у пацієнта виникли скарги на відчуття оніміння пальців рук та ніг, парестезії в ділянці рота та носа – збільшено дозу кальцію до 4 грам/добу та вітаміну D (до 7500 МО протягом 7 діб) – самопочуття покращилось, симптоми гіпокальціємії зникли.

Контрольні аналізи:

21.11.2022р. Паратгормон – 88 пг/мл (18,5-88), Са⁺⁺ – 1,21 ммоль/л (1,09-1,35).

05.12.2022р. Паратгормон – 64,2 пг/мл (18,5-88), Са⁺⁺ – 1,24 ммоль/л (1,09-1,35) – на тлі прийому вітаміну D.

Обговорення та висновки

На сьогоднішній день лабораторна діагностика первинного гіперпаратиреозу не викликає великих труднощів [1, 2, 5]. Майже кожна лабораторія має можливість та необхідне обладнання для визначення рівнів ПГ та кальцію в крові [3, 6]. Нагальною потребою залишається широка інформованість та настороженість лікарів різних спеціальностей (сімейний лікар, урологи, ендокринологи, нефрологи, хірурги тощо) на предмет виявлення ПГПТ на безсимптомній або малосимптомній стадії. Оперативне лікування на таких стадіях менш травматичне та не призводить до розвитку довготривалих ускладнень, пов’язаних з відновленням кальцієво-фосфорного обміну і, в свою чергу, призводить до швидкого відновлення працездатності пацієнтів [1, 6].

Даний клінічний випадок заслуговує уваги та ретельного розбору:

вже при першому зверненні до лікаря-уролога були всі підстави для того, щоб запідозрити ПГПТ, який викликав утворення множинних конкрементів у обох нирках (є однією з характерних ознак гіперпаратиреозу);
неодноразове повторне звернення до 6-ти!!! урологів та поява нових камінців у нирках не наштовхнуло жодного з лікарів на думку про ПГПТ;
особливо звертає на себе увагу рівень іонізованого кальцію: під час подвійного визначення в різних лабораторіях його рівень перебував в межах референтних значень до операції та, не дивлячись на наявність клінічних ознак гіпокальціємії після операції, залишився в межах норми в ранньому післяопераційному періоді і за весь час подальшого динамічного спостереження.

Описаний клінічний випадок є унікальним за лабораторними показниками. Під час неодноразового визначення рівня іонізованого кальцію в крові в різних лабораторіях отримано показники в межах референтних значень, не дивлячись на підвищення рівня паратгормону більше ніж у два рази та наявності клінічних проявів типових ускладнень первинного гіперпаратиреозу. Тому під час обстеження пацієнтів із підозрою на гіперпаратиреоз потрібно брати до уваги, що нормальний рівень загального та/або іонізованого кальцію крові не виключає діагноз ПГПТ. І за наявності клінічної картини гіперпаратиреозу та/або його ускладнень доцільне обов’язкове серійне визначення рівня паратгормону, кальцію іонізованого та загального в крові.

Новини:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

16 Жов

Всесвітній день Анестезіолога

16 Жов

До Всесвітнього дня здорового харчування

05.08.2024

Клінічний випадок. Фолікулярна лімфома

Пацієнт: Д. стать Ж. вік 1980р.н.

Скарги: на загальну слабкість, задишку при незначному фіз. навантаженні, болі внизу живота. 12.01.23 виник сильний біль та дискомфорт в верхній частині живота: спастичні, виражені болі, пацієнтка прилягла в коридорі на кушетку від болю. Консультована гастроетерологом, призначена терапія, стан покращився.

Анамнез захворювання: Останні 2 роки менструації стали рясними зі згустками. Була обстежена у гінеколога. Виявлено кісти лівого яєчника (онкомаркери Са 125 та НЕ 4 негативні), поліп ендометрія. Планувалось оперативне лікування.

У плані підготовки до операції здала ан. крові, виявлено зниження Нв до 69 г/л при нормальному числі еритроцитів. Рівень феритину не досліджувався.

Додаткові дослідження:

проведено МСКТ 21.11.22 – множинні новоутворення селезінки, більш характерні для лімфопроліферативного процесу, менш вірогідного вторинного ураження. Гіперваскулярні вогнища в печінці (капілярні гемангіоми? прояви лімфопроліферативного процесу?). Гепатоспленомегалія. Портальна гіпертензія. Кістозні утворення лівого яєчника. Збільшення лімфатичних вузлів не виявлено.

За даними УЗД ОЧП 2016 р. – розміри печінки та селезінки та їх структура була в нормі.

Операція: 00.12.2022р. Х-03 Лапароскопічна спленектомія

У положенні хворої на правому боці введені 3 троакари в лівому підребер`ї. При ревізії встановлено, що селезінка збільшена в розмірі в 2 рази і на латеральній поверхні має кратероподібне втяжіння до 2 см в діаметрі. Виявлені збільшені лімфатичні вузли в воротах селезінки. За допомогою УЗ-дисектора виконана мобілізація селезінки з роздільним кліпуванням селезінкових судин. Спленектомія з лімфовузлами, локалізованими в воротах селезінки. Селезінка видалена з черевної порожнини через розтин до 7 см в лівій здухвинній ділянці. Селезінка не пошкоджена. Рана пошарово зашита. Контроль гемостазу. Ас. наклійки.

00.00.2022 ПГД в ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС №…/2022

Макро: Тканина селезінки розміром 17,0*10,0*7,0см на розрізі вогнища білувато-сірого кольору. У воротах селезінки конгломерат вузлів білуватого кольору (11)

D.S: Тканина селезінки – морфологічні ознаки лімфопроліферативного процесу, більше даних за лімфому. Один з л/в морфологічні ознаки лімфопроліферативного процесу

Гістологічні препарати направлені на імуногістохімічне дослідження

30.12.2022 ІГХ №…. Заключення : Морфологічна будова пухлини та отриманий імунофенотип відповідають фолікулярній лімфомі ІІІа ступеня злоякісності.

12.01.23 Консультована зів. відділом хіміотерапії гемобластозів Національного інтитуту раку проф. К. рекомендовано активне спостереження (watch&wait).

Новини, оголошення:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

05 Лис

Розпочато навчальні цикли

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

23 Жов

ДНУ «ЦІТОЗ» ДУС оголошує конкурс на заміщення посад наукових працівників

24.07.2024

Клінічний випадок. Багатовузловий гіперпластичний зоб

Клінічний випадок пацієнтки П., 1951 р.н.

Звернулась до клініки зі скаргами на наявність пухлиноподібного утворення по передній поверхні шиї, дискомфорт при ковтанні, задишку при незначному фізичному навантаженні, неможливість лежати на спині через задуху.

An. morbi: В 1991р. (зі слів пацієнтки) виконана Тиреоїдектомія з приводу багатовузлового зоба. Замісну терапію не приймала і не приймає. У подальшому почали з’являтись та посилюватись вищевказані скарги. Обстежена за місцем проживання пульмонологом, кардіологом – вираженої патології не виявлено. З метою консультації звернулась до хірурга ДНУ “ЦІТОЗ” ДУС Шептухи С.А.

Результати УЗД щитоподібної залози

Враховуючи скарги та категоричне наполягання хворої, компресію та деформацію органів шиї пацієнтці запропоноване оперативне втручання у обсязі: тиреоїдектомія.

21.05.2024 р. Оглянута передопераційно ЛОР-лікарем: Правобічний парез гортані.

21.05.2024 р. під ЕТН виконана операція: тиреоїдектомія.

Вигляд шиї до операції:

Вигляд мікропрепарату:

Патогістологічний висновок: Багатовузловий гіперпластичний зоб.

Післяопераційний період протікав без особливостей. Одне з перших питань в ранньому післяопераційному періоді було: «Невже я можу вільно лежати на спині та спокійно дихати?».

Виписана на подальше амбулаторне лікування за місцем проживання.

Новини, оголошення:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

05 Лис

Розпочато навчальні цикли

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

23 Жов

ДНУ «ЦІТОЗ» ДУС оголошує конкурс на заміщення посад наукових працівників

10.07.2024

Клінічний випадок. В чому небезпека фібриляції передсердь.

Пацієнт Ч., 77р., в анамнезі персистуюча форма фібриляції передсердь (ФП) з частими пароксизмами, ішемічні інсульти в басейні ПМА, СМА справа (МРТ г/м 29.09.2023 р.). Поступив 03.05.24. з черговим пароксизмом ФП невідомої давнини. Було виконано черезстравохідну ехокардіографію (ЧС Ехо-КГ), за результатами якої виявлене гіпоехогенне рухоме утворення в порожнині вушка лівого передсердя (тромб), синдром спонтанного контрастування ++++, що стало протипоказом (високий ризик кардіоемболічного інсульту) до відновлення синусового ритму. Пацієнту була відкорегована антикоагулянтна терапія та рекомендовано повторити ЧС Ехо-КГ через 4 тижні.

На повторній Ехо-КГ (через місяць): у порожнинах серця, в т.ч., у вушку лівого передсердя тромбів не виявлено, швидкість вигнання з достатня. Зважаючи на відсутність протипоказів, проведена кардіоверсія (150 Дж). Синусовий ритм відновлений з першої спроби.

Новини:

11 Лис

American Academy of Ophthalmology, м. Чикаго

04 Лис

Онлайн конференція за участю молодих вчених

16 Жов

Всесвітній день Анестезіолога

16 Жов

До Всесвітнього дня здорового харчування

24.06.2024

Успішна історія лікування пацієнта

Ми раді поділитися з вами успішною історією лікування пацієнта, який звернувся в нашу клініку з серйозним діагнозом і разом з нами подолав всі труднощі на шляху до одужання!

Пацієнт, 45 років. Діагноз – коралоподібний камінь 3-го ступеня в лівій нирці, який повністю заповнював порожнинну систему нирки і клиновидно входив у сечовід.

Для вирішення цієї проблеми була виконана перкутанна нефролітотрипсія, яка дозволила видалити 90% каменя. Однак після операції виникло ускладнення у вигляді величезної гематоми лівої нирки розміром 15х8 см.

Наша команда лікарів у складі завідуючого операційним відділенням М.Д. Дячука та керівника урологічного напрямку А.З. Журавчака прийняла рішення про консервативне лікування і стентування нирки.

Пацієнт був виписаний через 5 днів у задовільному стані з рекомендацією напівліжкового режиму та медикаментозної терапії.

Подальше лікування включало контактну лазерну літотрипсію каменя сечоводу і встановлення стента. Пацієнт також приймав літолітичну терапію для розчинення уратних фрагментів.

Через 6 місяців після операції ми провели контрольне обстеження комп’ютерною томографією, і радісна новина — камені і гематома повністю відсутні!

Ця історія підкреслює важливість комплексного та індивідуального підходу до кожного пацієнта, є переконливим свідченням професіоналізму нашої медичної команди. Ми пишаємося результатами спільної роботи та раді допомогти кожному пацієнту на шляху до одужання. Дякуємо за вашу довіру та вибір нашої клініки!

Новини, оголошення:

11 Лис