Запит пацієнта на отримання інформації з його електронної медичної карти в МІС Ескулап

    1. П.І.П. пацієнта (Заповнюється повністю)*

    2. Дата народження*

    3. Стать*

    4. Номер амбулаторної картки

    Умови отримання запиту

    ____________________________________________

    «Інформаційно-комунікаційна система Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (надалі – ДНУ) надає Вам можливість дистанційного оформлення запиту на отримання медичної інформації з електронної медичної картки пацієнта.
    Медична інформація надається:
    1) В паперовому вигляді у формі «Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого» (форма первинної облікової документації № 027/о затверджена наказом МОЗ України від 14.02.2012 №110) (далі – Виписка) через 5 робочих днів після подання запиту.
    Виписку можна отримати при особистому зверненні до кабінету 515 на території лікарських амбулаторій Центру первинної медичної допомоги (5 поверх; пн.- пт.: 9.00 -15.00).
    З метою захисту Вашої медичної інформації (у відповідності до законів України «Про інформацію», «Про захист персональних даних», Основ законодавства України про охорону здоров’я) для отримання Виписки Вам буде необхідно пред’явити документ, що посвідчує особу (ст. 13 ЗУ «Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус»), а у разі отримання інформації щодо Вашої дитини (або іншої особи, представником якої Ви є) також - пред’явити документ, що підтверджує право на отримання такої інформації.
    Інформацію про готовність Виписки Вам буде надіслано на електронну пошту, вказану у запиті.
    2) В електронному вигляді через 3 робочі дні після подання запиту. Інформація буде надіслана на адресу електронної пошти, вказану Вами у відповідному полі запиту.
    Звертаємо увагу на те, що у разі обрання даного способу отримання медичної інформації, ДНУ не несе відповідальності як за захист цієї інформації, що була надіслана на Вашу електронну пошту, так і за доступ до неї третіх осіб.
    За додатковою інформацією щодо формування запиту та отримання інформації Ви можете звернутись за телефоном: 044 254-63-29; 044 254-63-78.»

    ____________________________________________

    5. Погодження з умовами отримання запиту*

    6.1 Контактний телефон для зв`язку*

    6.2 Адреса електронної пошти, на яку необхідно надіслати інформацію (e-mail)*

    6.1 Вибір спеціальності лікаря*

    6.2.1 Період візиту до лікаря (Початок дати візиту)*

    6.2.2 Період візиту до лікаря (Кінець дати візиту)*

    7.1 Вибір спеціальності лікаря (додатково за бажанням)

    7.2.1 Період візиту до лікаря (Початок дати візиту)

    7.2.2 Період візиту до лікаря (Кінець дати візиту)

    8.1 Вибір спеціальності лікаря (додатково за бажанням)

    8.2.1 Період візиту до лікаря (Початок дати візиту)

    8.2.2 Період візиту до лікаря (Кінець дати візиту)

    9.1.1 Обстеження лабораторні початок періоду (додатково за бажанням)

    9.1.2 Обстеження лабораторні кінець періоду (додатково за бажанням)

    10.1.1 Рентгенологічні обстеження початок періоду (додатково за бажанням)

    10.1.2 Рентгенологічні обстеження кінець періоду (додатково за бажанням)

    11.1.1 Ультразвукові обстеження початок періоду (додатково за бажанням)

    11.1.2 Ультразвукові обстеження кінець періоду (додатково за бажанням)

    12.1.1 Функціональні обстеження початок періоду (додатково за бажанням)

    12.1.2 Функціональні обстеження кінець періоду (додатково за бажанням)

    13.1.1 Ендоскопічні обстеження початок періоду (додатково за бажанням)

    13.1.2 Функціональні обстеження кінець періоду (додатково за бажанням)

    14. Довідка про перенесене коронавірусне захворювання (COVID-19)

    15. Результат дослідження на SARS-CoV-2 методом ПЛР

    Прокрутити вгору