Запит від медичного фахівця на телемедичне консультування (лікаря, наукового співробітника) (з використанням форми первинної облікової документації №001/тм)

    1. П.І.П. (замовника консультації)*

    2. Спеціальність замовника*

    3. Місце роботи*

    4.1 Засоби дистанційного зв`язку (контактний мобільний телефон)*

    4.2 Засоби дистанційного зв`язку (адреса електронної пошти)*

    ____________________________________________

    «Я, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з ціллю ведення бази персональних даних пацієнтів Державної наукової установи “Науково-практичний центр профіліактичної та клінічної медиціни” Державного управління справами та з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин, відносин у сфері статистики, а також для забезпечення реалізації інших передбачених законодавством у сфері охорони здоров'я даю згоду на обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі: паспортні дані, електронні ідентифікаційні дані (номери телефонів, адреса електронної пошти), використання персональних даних, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних».

    ____________________________________________

    5. Згода на обробку персональних даних*

    __________________________________________________________

    1. П.І.П. пацієнта (внести повністю)*

    2. Дата народження*

    3. Стать*

    4. Номер амбулаторної картки

    5.1 Вибір спеціальності лікаря-консультанта*

    5.2 Вибір спеціальності лікаря-консультанта (при консиліумі)

    5.3 Вибір спеціальності лікаря-консультанта (при консиліумі)

    6.1 Введення П.І.П. лікаря-консультанта

    6.2 Введення П.І.П. лікаря-консультанта

    6.3 Введення П.І.П. лікаря-консультанта

    7. Загальний анамнез та короткий опис проблеми*

    8. Результати проведених досліджень


    9. Діагноз*

    10. Запитання до консультанта (консиліума)*

    11. Статус запиту:*

    ____________________________________________

    Згода на обробку персональних даних

    Я, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з ціллю ведення бази персональних даних пацієнтів Державної наукової установи “Науково-практичний центр профіліактичної та клінічної медиціни” Державного управління справами та з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин, відносин у сфері статистики, а також для забезпечення реалізації інших передбачених законодавством у сфері охорони здоров'я даю згоду на обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі: паспортні дані, електронні ідентифікаційні дані (номери телефонів, адреса електронної пошти), використання персональних даних, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних.

    ____________________________________________

    12. Згода на обробку персональних даних*

    Прокрутка до верху