Запит від медичного фахівця на телемедичне консультування (лікаря, наукового співробітника) (з використанням форми первинної облікової документації №001/тм)

    1. П.І.П. (замовника консультації)* 2. Спеціальність замовника* 3. Місце роботи* 4.1 Контактний мобільний телефон 4.2 Адреса електронної пошти 5. Згода на обробку персональних даних* 1. П.І.П. пацієнта (внести повністю)* 2. Дата народження* 3. Стать* 4. Номер амбулаторної картки 5.1 Вибір спеціальності лікаря-консультанта* 5.2 Вибір спеціальності лікаря-консультанта (при консиліумі) 5.3 Вибір спеціальності лікаря-консультанта (при консиліумі) 6.1 Введення П.І.П. лікаря-консультанта 6.2 Введення П.І.П. лікаря-консультанта 6.3 Введення П.І.П. лікаря-консультанта 7. Загальний анамнез та короткий опис проблеми* 8. Результати проведених досліджень 9. Діагноз* 10. Запитання до консультанта (консиліума)* 11. Статус запиту:* 12. Згода на обробку персональних даних*
    [your-name2] [doc_list2] [workplace] [tel-360] [email-494] [radio-143] [surname2] [date-born2] [sex2] [amb_card2] [doc_list5_1] [doc_list5_2] [doc_list5_3] [doc_name6_1] [doc_name6_2] [doc_name6_3] [anamnez2]   [diagnoz] [question_consillium] [radio-44] [radio-788]

    --
    Це повідомлення було відправлено з сайту [_site_title] ([_site_url])