Запит від медичного фахівця на телемедичне консультування (лікаря, наукового співробітника) (з використанням форми первинної облікової документації №001/тм)

1. П.І.П. (замовника консультації)*

2. Спеціальність замовника*

3. Місце роботи*

4.1 Засоби дистанційного зв`язку (контактний мобільний телефон)*

4.2 Засоби дистанційного зв`язку (адреса електронної пошти)*

____________________________________________

^{«Я, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з ціллю ведення бази персональних даних пацієнтів Державної наукової установи “Науково-практичний центр профіліактичної та клінічної медиціни” Державного управління справами та з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин, відносин у сфері статистики, а також для забезпечення реалізації інших передбачених законодавством у сфері охорони здоров'я даю згоду на обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі: паспортні дані, електронні ідентифікаційні дані (номери телефонів, адреса електронної пошти), використання персональних даних, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних».}

____________________________________________

5. Згода на обробку персональних даних*Так

__________________________________________________________

1. П.І.П. пацієнта (внести повністю)*

2. Дата народження*

3. Стать*ЧЖ

4. Номер амбулаторної картки

5.1 Вибір спеціальності лікаря-консультанта*

5.2 Вибір спеціальності лікаря-консультанта (при консиліумі)

5.3 Вибір спеціальності лікаря-консультанта (при консиліумі)

6.1 Введення П.І.П. лікаря-консультанта

6.2 Введення П.І.П. лікаря-консультанта

6.3 Введення П.І.П. лікаря-консультанта

7. Загальний анамнез та короткий опис проблеми*

8. Результати проведених досліджень

9. Діагноз*

10. Запитання до консультанта (консиліума)*

11. Статус запиту:*терміновий (протягом 1 робочого дня)плановий (до 3-х робочих днів)

____________________________________________

^{«Я, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з ціллю ведення бази персональних даних пацієнтів Державної наукової установи “Центр інноваційних технологій охорони здоров’я” Державного управління справами та з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин, відносин у сфері статистики, а також для забезпечення реалізації інших передбачених законодавством у сфері охорони здоров'я даю згоду на використання персональних даних пацієнта, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних, в тому числі використання персональних даних відповідно до їх професійних чи службових обов'язків в межах, визначених законодавством України, поширення персональних даних, що передбачає дії володільця бази персональних даних щодо передачі відомостей про фізичну особу з бази персональних даних (стаття 14 Закону)»}

____________________________________________

12. Згода на обробку персональних даних*Так