Про синдром

Захворювання зустрічається в 10–12% випадків всіх гастроінтестинальних кровотеч. Це гострий стан характеризується сильною кровотечею з поздовжніх розривів слизової оболонки нижньої третини стравоходу та кардіальної зони шлунка. Ступінь геморагічного синдрому безпосередньо залежить від глибини ушкоджень стінок цих органів, коли можуть бути зачеплені судини різних діаметрів підслизової мережі, а також судинні структури м’язового та субсерозного шарів стравоходу та шлунка.

В патогенезі цього синдрому ключовим моментом є підвищення тиску всередині стравоходу, зазвичай в його нижній частині та в районі стравохідно-шлункового з’єднання, разом із одночасним збільшенням внутрішньочеревного тиску. Основні фактори, що сприяють цьому стану, включають блювання, гикавку та зригування. Супутніми факторами зазвичай є алкогольна інтоксикація, отруєння та підвищення внутрішньочерепного тиску. Рідкісні випадки включають розриви слизової, що відбуваються під час ендоскопічних досліджень.

Симптоми синдрому Мэллорі-Вейса включають блювання з домішками крові та згортками, які нагадують «кавову густину», а також часті чорні випорожнення. Явним знаком є масивне шлункове кровотеча яскравою червоною кров’ю, що виникає після тривалого блювання.

Сучасна діагностика синдрому Мэллорі-Вейса ґрунтується на комплексному застосуванні загально клінічних, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження. У цьому контексті переважаючу роль відіграють ендоскопічні дослідження, що дозволяють найбільш точно визначити наявність і морфологію розривів і ушкоджень.

Лікування пацієнтів із синдромом Мэллорі-Вейса здійснюється комплексно і включає як консервативні методи, так і ендоскопічні та хірургічні втручання. Основні лікувальні заходи спрямовані, перш за все, на зупинку кровотечі.

Класифікація синдрому Мэллорі-Вейса

Класифікація синдрому Мэллорі-Вейса виділяє 4 ступені ушкодження:

• I ступінь – поверхневі ушкодження слизової дистальної третини стравоходу та кардіоезофагеального переходу;
• II ступінь – розриви в тій же області, що досягають підслизового шару;
• III ступінь – глибокі розриви з залученням м’язової оболонки та рясною кровотечею;

IV ступінь – розрив всіх шарів стравоходу та кардіоезофагеального переходу, що супроводжується перитонітом, медіастінітом та пневмотораксом.

Існують також інші класифікаційні підходи:

• за локалізацією розривів – форми стравохідні, кардіо-стравохідні, кардіальні;
• за кількістю розривів – одиничні або множинні;
• за глибиною розривів – поверхневі, глибокі та повні розриви;
• за тяжкістю гострої крововтрати – легка, середня, важка;
• за клінічними формами – проста, деліріозна, з ознаками гострої печінкової недостатності, без ознак печінкової недостатності.

Симптоми синдрому Мэллорі-Вейса

Яким чином проявляється синдром Мэллорі-Вейса у дорослих з клінічної точки зору? Початковим симптомом захворювання є блювання з частками їжі. З плином часу блювотні маси можуть фарбуватись у червоний або темний відтінок. Блювання може проявлятися натужним характером. У деяких пацієнтів синдром Мэллорі-Вейса може починатися зі слабкості та втрати свідомості на фоні відсутності блювання. В інших випадках виникає біль в животі, блідість шкіри та прискорене серцебиття. Ступінь виразності симптомів залежить від розмірів і глибини ушкодження.

Причини синдрому Мэллорі-Вейса

Причини синдрому Мэллорі-Вейса, з одного боку, пов’язані з підвищенням тиску всередині черевної порожнини, а з іншого – з підвищенням тиску всередині шлунка. Таким чином, факторами ризику можуть стати такі стани:

• блювання, викликане різними факторами;
• травми області живота;
• сильний кашель;
• епілептичні напади;
• напади бронхіальної астми;
• тяжкі запори;
• родова діяльність;
• підйом важкостей;
• погруження на значні глибини;
• фіброгастродуоденоскопія.

Ризик також може становити наявність стравохідної грижі діафрагми, де в порожнині грижового мішка виникає тиск, рівний тиску всередині шлунка. Це може негативно впливати на кардіальну область шлунка, що в свою чергу може призводити до розривів різної ступені тяжкості під час блювання. В деяких випадках розриви можуть охоплювати майже всю товщу стінки, що веде до серйозних кровотеч.

Підвищений ризик синдрому Мэллорі-Вейса також виникає при таких захворюваннях, як хронічне запалення слизової оболонки шлунка, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, гостре запалення стравоходу та підшлункової залози, а також псевдодивертикульоз у торакальній частині стравоходу.

Діагностика синдрому Мэллорі-Вейса

Основним методом підтвердження діагнозу є ендоскопічне дослідження стравоходу, в ряді випадків також може проводитися рентгенографія черевної порожнини. Лабораторна діагностика може виконувати допоміжну функцію.

Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) є «золотим стандартом» для діагностики патологій стравоходу та шлунка поряд з рентгенологічними дослідженнями. Візуалізація змін на слизовій, визначення джерела кровотечі та оцінка його наслідків, зазвичай, допомагають отримати повну картину захворювання та провести диференційну діагностику.

Розриви і тріщини зазвичай локалізуються в кардіальній області з боку малої кривизни (внутрішній край) і можуть розширюватися на стравохід. Їх довжина може досягати 5 см, а ширина – до 0,5 см. Найчастіше виявляється один дефект, але можливе наявність і кількох. У дні тріщини можуть бути присутніми кров’яні згустки, а краї зволожені кров’ю. Часто ФЕГДС також допомагає виявити кардіальну недостатність і стравохідну грижу, що випинається через діафрагмальний отвір.

Лікування синдрому Мэллорі-Вейса

Відповідно до клінічних рекомендацій, сучасна тактика лікування цього синдрому повинна включати методи ендоскопічного та консервативного гемостазу, а при неефективності – хірургічні втручання.

Консервативне лікування

Основний підхід у консервативному лікуванні пацієнтів із синдромом Мэллорі-Вейса включає гемостатичну і кровозамінну терапію. Проводяться також заходи, спрямовані на нормалізацію гемодинаміки, кислотно-лужного балансу та водно-електролітного стану.

Методи ендоскопічного гемостазу можуть включати:

• аплікаційні – застосування клейових матеріалів для захисту пошкодженої області;
• ін’єкційні – пломбування кровоточащої судини та введення судинозвужувальних, коагулюючих, гемостатичних, склерозуючих розчинів;
• вплив фізичних агентів – електрокоагуляція, фотокоагуляція, тепло, холод, радіохвильова коагуляція;
• механічний вплив – використання кліпс і ендоскопічне шиття.

Хірургічне лікування

Хірургія проводиться при неефективності консервативної терапії та ендоскопічних методів для зупинки кровотечі. Обсяг хірургічного втручання включає розтин шлунка і шов дефекту через всю товщу органу.

Профілактика

Профілактика включає в себе запобігання епізодам підвищення тиску всередині черевної та шлункової порожнин, тобто роботу з причинами виникнення синдрому.

Реабілітація

Після операції важливо дотримуватися дієтичного харчування, виключити алкоголь і своєчасно лікувати супутні захворювання.