Серпень 2014

О.О.Сопко, О.В.Науменко

Пацієнт К., 76 років поступив у відділення терапевтичного стаціонару з інфарктними ліжками ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС 28.05.2014 зі скаргами на задишку нападоподібного характеру, загруднинний біль ниючого характеру з розповсюдженням на ділянку серця. Діагноз при направленні: гострий коронарний синдром. В 2002 році пацієнт переніс гострий  інфаркт міокарда з зубцем Q. Під час перебування на стаціонарному лікуванні на 5 добу захворювання виникла зупинка кровообігу,  реанімаційні заходи були успішними. Коронаровентрикулографія не проводилася. В 2007 році пацієнту проведено аорто-коронарне шунтування. Пацієнт отримував постійну підтримуючу терапію бета-адреноблокаторами, іАПФ, статинами, дезагрегантами. Комплаєнтність низька. У період з 2007 року до моменту даної госпіталізації, пацієнт періодично перебував на стаціонарному лікуванні у кардіологічних відділеннях медичних закладів міста Києва. Суб’єктивно відзначає поступове, особливо, упродовж останніх 3 років, наростання задишки та загальної слабкості.

Захворів раптово 27.05.2014, коли після помірного фізичного навантаження з’явився біль в ділянці серця ниючого характеру, помірної інтенсивності, відчуття перебоїв в роботі серця, задишку. За медичною допомогою пацієнт не звертався. 28.05.2014 на тлі вищезазначених скарг у пацієнта наросла загальна слабкість, що змусило звернутися за медичною допомогою до ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС.

При поступленні скарги на задишку пароксизмального характеру, загруднинний біль ниючого характеру з розповсюдженням на ділянку серця. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, орієнтований в просторі та часі. Шкірні покриви блідо-рожеві, слизові оболонки з ціанотичним відтінком. Артеріальний тиск 140/80 мм рт. ст., ЧСС 88 за хвилину. Ритм серцевої діяльності правильний, тони серця приглушені, акцент ІІ тону над тристулковим клапаном, шуми не вислуховуються. В легенях дихання везикулярне, жорстке, в нижніх відділах ліворуч під кутом лопатки визначається крепітація, вологі дрібно пухирцеві хрипи, що, практично, зникають при форсованому видиху, SpO2 – 89%. Живіт збільшений в розмірах за рахунок п/ш жирової клітковини, приймає участь у акті дихання, при пальпації безболісний. Нижній край печінки виступає з під реберної дуги до 4 см, край щільний, рівний, безболісний при пальпації. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок, більше справа, без трофічних змін шкіряних покривів. Пастозність гомілок та ступней обох кінцівок.

ЕКГ та лабораторні дані при поступленні:

Враховуючі дані анамнезу, клінічної картини захворювання, дані ЕКГ та лабораторних досліджень в першу чергу проводили диференційний діагноз між повторним інфарктом міокарда та ТЕЛА. Згідно амбулаторної карти пацієнта виявлено, що ПБЛНПГ реєструється з 2002 року. Враховуючи негативний тропоніновий тест та підвищення рівня D-dimer в крові пацієнта вставлено попередній діагноз ТЕЛА, низький ризик. Пацієнт переведений до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

При проведенні ЕхоКГ-дослідження виявлено розширення правих відділів серця (ПШ до 4,5 см). Наявність легеневої гіпертензії на рівні 40-50 мм рт. ст., що теж свідчить на користь ТЕЛА.

В подальшому пацієнта було переведено до кардіохірургічної клініки, де після проведення СКТ ОГП з контрастуванням, було підтверджено діагноз ТЕЛА та проведене оперативне втручання з видалення масивного тромба в лівих гілках легеневої артерії. Пацієнт був виписаний з покращенням, без симптомів задишки.

О.О.Ошивалова

Хвора Б., 78 років звернулась зі скаргами на множинні утворення на шкірі обличчя та тулубі, які існують більше 10 років.

При клінічному огляді було встановлено наявність чисельних сіро-коричневих сухих утворень округлої форми різного розміру. Всі утворення були не травмовані та без ознак запалення.

Дерматоскопічне дослідження в дерматовенерологічному відділенні ДНУ підтвердило відсутність ознак малігнізації.

Фото. Кератома правої скроні (макрознімок та дерматоскопічне зображення).

Діагноз: Множинні кератоми.

Рекомендовано: уникати гіперінсоляції та травматизації; спостереження у лікаря дерматолога 2 рази на рік.

Хворий П., 62 років звернувся зі скаргами на утворення та швидкий ріст новоутворення на шкірі лівого передпліччя.

При клінічному огляді спостерігалось випукле над рівнем шкіри утворення рожевого кольору із цупкою роговою пробкою в центрі та периферичним валиком, діаметром до 1,0 см.

Дерматоскопічно ознак злоякісності новоутворення встановлено не було.

Попередній діагноз: Кератоакантома.

Фото. Дерматоскопічне зображення кератоакантоми.

Лікування: За згодою пацієнта в дерматовенерологічному відділенні ДНУ було виконано радіохірургічне видалення утворення із патогістологічним дослідженням (ПГД) матеріалу.

Дані ПГД: Кератоакантома

Заключний діагноз: Кератоакантома (вид).

Подальшого лікування та спостереження пацієнт не потребує.

Хвора А., 62 років звернулася зі скаргами на збільшення утворення на шкірі передньої поверхні лівої гомілки, яке існує більше 3-х років.

Клінічно має місце пігментна пляма із нерівномірним коричневим забарвленням, округлої форми, розміром 1,4×1,0см, не виступаюче над рівнем шкіри, без ознак травмування та запалення.

При комп`ютерній дерматоскопії фахівцями дерматовенерологічного відділення ДНУ було встановлено відсутність ознак малігнізації.
          

Фото. Сонячне лентіго (макрознімок та дерматоскопічне зображення).

Діагноз: Сонячне лентіго.

Рекомендовано: спостереження у лікаря дерматолога 2 рази на рік; уникати гіперінсоляції та травматизації.

Хвора К., 84 років під час профілактичного медичного огляду поскаржилась на часте травмування чисельних утворень на шкірі тулубу та кінцівок.

Клінічно спостерігались множинні себорейні кератоми на шкірі тулубу, кінцівок та обличчі. На шкірі лівої бокової поверхні шиї було виявлено травмоване новоутворення, неправильної форми, бежево-коричневого кольору, що вкрите сухими кірочками.

Попередній діагноз: Травмований себорейний кератоз.

Фото. Травмована себорейна кератома (макрознімок та дерматоскопічне зображення).

Дерматоскопічно ознак злоякісності виявлено не було.

Лікування: за згодою пацієнтки в дерматовенерологічному відділенні ДНУ було проведено видалення новоутворення радіохірургічним методом, матеріал направлено на патогістологічне дослідження.

Дані ПГД: Себорейний кератоз.

Заключний діагноз: Себорейний кератоз (вид).

Рекомендовано: уникати гіперінсоляції та травмування інших новоутворень шкіри.

Пацієнтка знаходилась на Д обліку протягом 1 року, рецидиву захворювання не було.

Журавчак А.З., Мельничук М.П., Дячук М.Д.

Хвора К. звернулась зі скаргами на біль зліва, приступи ниркової кольки.

Анамнез хвороби. Хворіє декілька років, коли вперше було діагностовано сечокам`яну хворобу. Лікувалась консервативно, без ефекту. На основі даних УЗД, оглядової та екскреторної урографії діагностовано камінь миски 3,1 см та нижньої чашки 0,6 см правої нирки (рис.1).  Камінь миски лівої нирки 2,5 см.  Госпіталізована в Центр малоінвазивної хірургії “НПЦ ПКМ” ДУС для оперативного лікування.

Рис. 1. Оглядова урограма до операції. Камені (рентген контрастні) обох нирок

Хворій виконано оперативне лікування – черезшкірна нефролітотрипсія з двох сторін.

Рис.2. Інструментарій для  через- шкірної нефролітотрипсії

Рис. 3. Схема виконання через- шкірної нефролітотрипсії

Оперативне втручання виконувалось під загальним знеболенням під рентгенологічним та ультразвуковим контролем. Конкременти були видалені за допомогою черезшкірної нефролітотрипсії з обох боків (рис. 2,3),

Рис. 4. Оглядова урограма після операції. Рентгенконтрастних каменів не виявлено

Повне звільнення від каменів підтверджувалось рентгенологічно (рис.4) та за допомогою УЗД. Тривалість втручання склала 70 хвилин, інтраопераційна крововтрата 150 мл, у стаціонарі хвора перебувала 3 доби після чого була виписана в задовільному стані на амбулаторне лікування.

Перевагами застосованого методу є мала інвазивність, низька травматичність, що дозволило виконати видалення каменів з обох нирок в ході одного оперативного втручання. Окрім того, слід відзначити малу тривалість стаціонарного лікування та низьку вірогідність ускладень (загострення пієлонефриту, кровотечі).