Запит пацієнта на дистанційну консультацію фахівця (лікаря, наукового співробітника) (відповідно до форми первинно облікової документації №001/тм)

1. П.І.П. пацієнта (внести повністю)*

2. Дата народження*

3. Стать*ЧЖ

4. Номер амбулаторної картки

5. Контактний телефон для зв`язку*

5.1 Контактний e-mail для зворотнього зв`язку

6. Вибір спеціальності лікаря-консультанта*

7. Введення П.І.П. лікаря-консультанта*

8. Запитання до лікаря*

9. Прикріплені документи

____________________________________________

^{«Я, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з ціллю ведення бази персональних даних пацієнтів Державної наукової установи “Науково-практичний центр профіліактичної та клінічної медиціни” Державного управління справами та з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин, відносин у сфері статистики, а також для забезпечення реалізації інших передбачених законодавством у сфері охорони здоров'я даю згоду на обробку моїх персональних даних з первинних джерел у такому обсязі: паспортні дані, електронні ідентифікаційні дані (номери телефонів, адреса електронної пошти), використання персональних даних, що передбачає дії володільця бази щодо обробки цих даних, в тому числі використання персональних даних відповідно до їх професійних чи службових обов'язків щодо дати звернення до медичного закладу, загальні відомості, що стосуються стану мого здоров’я в межах, визначених законодавством України»}

____________________________________________

10. Згода на обробку персональних даних*Так