Заява про приєднання до публічного договору

Завантажити документ в форматі doc

 

Директору Державної наукової
установи «Науково – практичний центр
профілактичної та клінічної медицини»
Державного управління справами
Дячуку Д.Д.
П.І.Б: ______________________________
Дата народження: ___________________
Паспортні дані: _____________________
___________________________________
___________________________________
Адреса постійної реєстрації
(проживання) : ______________________
___________________________________
Тел.: ______________________________

З А Я В А

про приєднання до публічного договору

Цією заявою я приєднуюсь до Публічного договору про медичне обслуговування від 2018 року (надалі – Публічний договір) з метою отримання медичних послуг в хірургічному стаціонарі Центру стаціонарної допомоги / терапевтичному стаціонарі з інфарктними ліжками Центру стаціонарної допомоги / дитячому стаціонарі дитячого консультативно-лікувального центру (необхідне підкреслити) Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами.

З текстом Публічного договору я ознайомлений(на), його умови, зміст та правові наслідки мені є зрозумілими. Обов’язки замовника за договором я приймаю в повному обсязі та зобов’язуюсь їх виконувати.

Підписуючи дану заяву, даю згоду на обробку своїх персональних даних відповідно до вимог чинного законодавства України.

 

_____________________________ ___________________________ __________________________

                       (дата)                                                                     (підпис)                                      (ПІБ)