Випадки з практики

О. О. Ошивалова

Хворий Л., 67 років звернувся на прийом до лікаря дерматолога дерматологічного відділення ДНУ із скаргами на тривалий запальний процес на обличчі. Із анамнеза хвороби стало відомо, що перші висипи виникли більше 2-х років тому. Спочатку пацієнт займався самолікуванням різними протизапальними зовнішніми засобами, у тому числі і горманольними мазями. Не отримавши бажаного ефекту, пацієнт звернувся по допомогу лікарів.
При первинному обстеженні лікарем дерматологом іншого лікувального закладу було встановлено діагноз: Піодермія. Для підтвердження проведено забір матеріалу на бактеріологічне дослідження і виявлено St.aureus. Пацієнт отримав антибіотик внутрішньо, зовнішньо бовтушки із антибіотиком та метронідазолом. Незважаючи на проведену терапію протягом 4 тижнів, стан хворого не покращився і пацієнт звернувся в ДНУ.

Фото. Хворий Л., 67 років до початку лікування.

Клінічно: на момент огляду патологічний процес носив підгострий запальний характер і локалізувався на шкірі лівої щоки із переходом на нижню щелепу. Вогнище було представлено виразкою, вкритою гнійними нашаруваннями та серозно-гнійними кірочками. По периферії вогнища вінчик запалення із чітким контуром. При пальпації вогнище безболісне, м`яко еластичної консистенції. Були збільшені реґіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, привушні зліва). Температура тіла 36,7ºС.

Враховуючи скарги пацієнта, дані анамнеза та клінічні прояви лікар дерматолог ДНУ поставив попередній діагноз: Глибока піодермія? Мікоз ?

При обстеженні було проведено бактеріологічне дослідження відокремлюваного виразок не тільки на бактеріальну групу збудників, а і на мікотичну групу. В бакпосіві було виявлено збудника поверхневих мікозів – Trichophyton rubrum.

Базуючись на клініко-лабораторних даних пацієнту встановлено діагноз: Інфільтративно-гнійна форма трихофітії.

Пацієнт отримав якісне лікування в умовах стаціонару.

Хвора Ш., 73 років звернулась на прийом до лікаря дерматолога ДНУ із скаргами на поступову зміну кольору утворення на шкірі обличчя. Із анамнезу стало відомо, що більше 20 років на шкірі правої щоки існувало дві пігментні плями, на які пацієнтка не звертала уваги. Поступово плями збільшились у розмірі, а потім протягом останніх 2-х років змінили колір із коричневого та чорний. Зі слів хворої, фотозахисні засоби не використовувала, часто була під дією прямих сонячних променів. Травмування утворень пацієнтка заперечує.

Клінічно: на шкірі правої щоки має місце дві чорні плями, асиметричної форми, розміром 2,0*1,7 см та 1,8*1,5, із чітким контуром та чорним забарвленням, злегка виступаючі над рівнем шкіри, без запалення та травмування. Менша пляма мала ділянки «просвітлення». Пальпувались регіональні лімфатичні вузли (підщелепні та привушні зправа).

Фото. Новоутворення правої щоки (мікрознімок, Пацієнтка Ш., 73 роки).

Фото. Дерматоскопічне зображення новоутворень правої щоки (Пацієнтка Ш., 73 роки)..

         Дерматоскопічно: скупчення глобул чорного та синьо-фіолетового кольору по типу «бруківки», атипова пігментна сітка, симптом «молотого перцю», зона регресу.

Базуючись на даних клінічного та дерматоскопічного дослідження було встановлено діагноз: Лентигомеланома.

Рекомендовано: видалення новоутворення хірургічним методом із патогістологічним дослідженням; обстеження лімфатичних вузлів, органів грудної клітки та черевної порожнини м-м ПЕТ/КТ на наявність метастазування пухлини.

Оперативне втручання було виконано в Національному інституті раку. В патогістологічному дослідженні: меланобластома, ІІІ рівень по Кларку та 4,6 мм по Бреслоу. При додаткових діагностичних обстеженнях м-м ПЕТ/КТ було виявлено метастази в регіональні лімфатичні вузли. Було також виконано лімфоаденектомію уражених лімфатичних вузлів в Національному інституті раку.

На теперішній час пацієнтка знаходиться під наглядом онколога та отримує інтерферонотерапію. Стан хворої задовільний.

Хвора Б., 43 років звернулась до лікаря дерматолога ДНУ із скаргами на появу пігментації на рубці після видалення родимки в одній із приватних клінік міста Києва.

Із анамнеза хвороби стало відомо, що пацієнтка 4 міс. тому звернулась до лікаря дерматолога приватного медичного закладу із скаргами на часте травмування вродженого пігментного утворення на шкірі живота. Лікар діагностував родимку і провів видалення утворення рідким азотом без патогістологічного дослідження. В літній період року пацієнтка відпочивала на курорті Середземного моря протягом 2-х тижнів не застосовуючи фотозахисні засоби для шкіри. Через деякий час після відпочинку хвора помітила появу пігменту на рубці і звернулась до лікаря.

Клінічно: на момент огляду на шкірі нижньої третини живота мав місце атрофічний рубець неправильної форми із густим вкрапленням пігменту від темно-коричневого до чорного кольору, периферичні лімфатичні вузли відповідали віковій нормі.

Дерматоскопічно: на тлі рубцево зміненої шкіри чисельні глобули від темно-коричневого до сіро-чорного кольору, скупчення глобул по типу «бруківки», симптом «молотого перцю», рожева вуаль.

Фото. Дерматоскопічне зображення утворення нижньої третини живота (Хвора Б., 43 роки).

         Врахувавши дані анамнезу, клініки та дерматоскопічного дослідження хворій було поставлено попередній діагноз: Рецидив меланоми?

Рекомендовано: висічення утворення хірургічним методом з послідуючим патогістологічним дослідженням матеріалу; додаткове обстеження лімфатичних вузлів, органів грудної клітки та черевної порожнини методом ПЕТ/КТ з метою виявлення можливого метастазування пухлини.

Оперативне втручання було виконано лікарем хірургом ДНУ в умовах денного стаціонару. Патогістологічно: меланобластома, ІІ рівень по Кларку, 2,7 мм по Бреслоу. При додаткових діагностичних обстеженнях м-м ПЕТ/КТ метастазування пухлини не виявлено. На теперішній час пацієнтка знаходиться під Д наглядом онколога та отримує інтерферонотерапію. Стан хворої задовільний.

Хвора М., 75 років звернулась до лікаря дерматолога ДНУ із скаргами на постійне травмування та кровоточивість утворення нижньої губи. Зі слів хворої близько 6 років тому на слизовій оболонці нижньої губи періодично з`являлась тріщинка, яку пацієнтка лікувала самостійно різними народними методами. До лікаря не зверталась. Близько року тому на місті звичної тріщини стало рости утворення, яке кровоточило та вкривалось серозно-кров`янистими кірочками. Пацієнтка продовжувала займатись самолікуванням. Звернутись по медичну допомогу хвору змусили родичі.

Фото. Утворення нижньої губи (мікрознімок, Хвора Б., 73 роки).

         Клінічно: на слизовій оболонці нижньої губи мала місце виразка великих розмірів із переходом на шкіру нижньої губи, що була вкрита цупкою кров`янистою кіркою. При спробі при підняти кірку рана кровоточила. При пальпації ураження було щільним і розповсюджувалось на шкіру підборіддя. Також були збільшені реґіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні).

При цитологічному дослідженні було виявлено атипові клітини.

Лікар дерматолог поставив попередній діагноз: Плоскоклітинний рак? нижньої губи і направив хвору до Національного інституту раку.

При обстеженні в Національному інституті раку діагноз було підтверджено. Хвора отримала комбіновану терапію і знаходиться під наглядом лікаря онколога за місцем проживання.

І.В. Бойко, В.Б. Зафт, Г.О. Лазаренко

 

Пацієнтка К.,1955 року народження.

Скарги: на виражений біль в обох колінних і кульшових суглобах та суглобах кисті. Значне порушення функції опори та ходи.

Анамнез: Страждає на ревматоїдний артрит близько 30 років (після пологів). Лікувалась консервативно. Захворювання прогресувало, больовий синдром посилився, з’явились контрактури та деформації суглобів.

Локально: Ходить за допомогою милиць. Відсутня опора на обидві нижні кінцівки. Обидві н/кінцівки теплі, чутливість з обох боків збережена, рухи в колінному суглобі: розгинання – 145°, згинання – 120°, в правому розгинання – 170°, згинання – 105°. Виражена вальгусна деформація правого колінного суглобу. Пульс на всіх сегментах. Визначається поперечна плоскостопість обох ступней, з вальгусною деформацією пальців та екзостозами в ділянці голівок 1 плеснових кісток, які є болючими при пальпації.

Рентгенографія обох колінних суглобів (мал.1-2-3-4):значне звуження суглобових щілин, субхондральний склероз, крайові остеофіти, деформація виростків стегна та великогомілкових кісток.

Діагноз: Ревматоїдний поліартрит. Двобічний гонартроз, 3 стадія (за Косинською). Згинальна контрактура лівого та вальгусна деформація правого колінних суглобів. Виражений больовий синдром. Значне порушення функції опори та ходи.

Мал.1 Фото рентгенограм прямої	Мал.2. Фото рентгенограми прямої проекції правого колінного суглобу проекції лівого колінного суглобу
Мал.3.Фото рентгенограми бокової	Мал.4. Фото рентгенограми бокової проекції правого колінного суглобу проекції лівого колінного суглобу

Оперативне лікування:

Перший етап

21.11.2013 р.проведено оперативне втручання: Тотальне цементне ендопротезування лівого колінного суглобу системою BIOMET AGС моноблок

Ранній післяопераційний період: протікав без ускладнень, у відділенні отримувала антибактераільну, знеболюючу, антитромботичну терапію, перев’язки.

Післяопераційний ренгенологічний конторль (мал.7-8):

Мал.7-8. Фото ренгенограм прямої та бокової проекцій лівого колінного суглобу після ендопротезуваня.

Післяопераційна реабілітація:

Хвору активізовано  наступного після операції дня. Ппацієнтка вертикалізована, ходить по палаті з додатковими засобами опори, з третього дня хода на милицях з дозованим навантаженням оперованої кінцівки з поступовим збільшення дистанції ходи.

Виписана на амбулаторне лікуванняна 6-й день після оперативного втручання в задовільному стані. Пацієнтка ходить на милицях з дозованим навантаженням кінцівки до 300 м., підіймається по східцях.

Другий етап.

25.02.2014р. – проведено оперативне втручання: Тотальне цементне ендопротезування правого колінного суглобу системою BIOMET AGС моноблок в день госпіталізації.

Мал.9-10. Схематичне зображення імплантованих ендопротезів колінного суглобу.

Ранній післяопераційний період:  без ускладнень, у відділенні отримувала антибактераільну, знеболюючу, антитромботичну терапію, перев’язки.

Післяопераційний ренгенологічний контроль (мал.11-12.):

Мал.11. Фото рентгенограм прямих проекцій обох колінних суглобів після ендопротезування

Мал.12. Фото ренгенограми бокової проекції правого колінного суглобу після ендопротезуванння.

 Післяопераційна реабілітація:

Хвору активізовано на наступний після операції день пацієнтка вертикалізована, ходить по палаті з додатковими засобами опори, з третього дня хода на милицях з дозованим навантаженням оперованої кінцівки з поступовим збільшення дистанції ходи.

Виписана на амбулаторне лікування такожна 6-й день після оперативного втручання в задовільному стані. Пацієнтка ходить на милицях з дозованим навантаженням кінцівки до 400 м., підіймається по східцях,  повна здатність до самообслуговування.

Контроль через 3 місяці.

Пацієнтка активних скарг не пред’являє.

Дистанція безболісної ходи без додаткових засобів опори – 1000-1200 м.

Трофічних змін не має.

Коментар щодо результатів лікування данної пацієнтки.

1. Обидва оперативні втручання проведені в день госпіталізації.
2. Інтервал між ендопротезуванням склав всьго 3 місяці.
3. Під час оперативних втручань та в післяопераційному періоді не проводилась гемотрансфузія.
4. На 2-й день після тотального ендопротезування колінного суглобу пацієнтку активізовано –  пацієнтка вертикалізована, ходить по палаті з додатковими засобами опори.
5. З 2-го дня пацієнтка  ходила на милицях з дозованим навантаженням оперованої кінцівки на відстань 50 м.
6. Термін стаціонарного лікування пацієнтки з тотальним ендопротезуванням колінного суглобу склав 6 діб в обох випадках оперативного лікування.
7. Через 3 місяці пацієнтка не відчуває дискомфорту, ходить без додаткових засобів опори на  відстань 1 км. і більше.

В.О.Шкорботун, Я.В.Шкорботун

При сучасному підході до хірургічного ендоскопічного лікування захворювань верхньощелепного синуса перевагу надають ендоназальному (через ніс) доступу. При видаленні кіст та грибкових тіл синуса  частота рецидивів захворювання при ендоназальному втручанні є такою ж , як і при традиційному (через присінок рота – під губою), а травма тканин – значно меншою. Важливою умовою гарантії якості виконання подібних втручань є постійний і адекватний візуальний контроль за ходом операції. Існують  так звані «сліпі» ділянки синусів, які оглянути ендоскопом при ендоназальному доступі складно. При локалізації патології в них частіше вдаються до традиційної операції. Нами розроблена методика цифрового аналізу томограм з метою визначення оптимального доступу при гайморотомії (розкритті верхньощелепного синуса). Наводимо випадок з нашої практики.

Пацієнт А. віком  42 роки, скаржився на періодичне погіршення носового дихання, більше справа, відчуття “важкості” у правому верхньощелепному синусі, частий головний біль. За допомогою томографії в просвіті верхньощелепного синуса  виявлена кіста діаметром до 25 мм, яка розміщена в його передньо-нижньому відділі. Зважаючи на прогнозовану складність досягнення повного видалення кісти через ендоназальний доступ, розглядалась можливість традиційного втручання.

Для визначення можливості візуалізації кісти при ендоназальному видаленні застосовано розроблений нами метод цифрового графічного аналізу даних 3Dреконструкції конусно-променевої комп’ютерної томографії (КП КТ) черепа. Ключові точки, за якими проводився аналіз результатів томографії представлені на рисунках 1 та 2.

Рис 1. Дані конусно-променевої томографії навколоносових синусів пацієнта А

(1 – кіста верхньощелепного синуса, 2- гачковидний відросток – передній край природного співустя верхньощелепного синуса – місце ендоназального доступу до порожнини синуса).

Рис 2. Дані конусно-променевої томографії навколоносових синусів пацієнта А.

(3-передній край кісти верхньощелепного синуса (найбільш складна для візуалізації).

При огляді через розширене природнє співустя верхньощелепного синуса огляд кісти та місця  її прикріплення до стінки неможливий. Але при розширенні природного співустя верхньощелепного синуса допереду (до рівня заднього краю носо-сльозного каналу) є можливим видалення кісти під ендоскопічним контролем.

Зроблено висновок про доцільність використання в даному випадку ендоназального доступу. Під час виконання втручання було підтверджено вірність наших розрахунків. Зокрема, передня межа ділянки прикріплення кісти до стінки верхньощелепного синуса була доступною для огляду ендоскопом 70° після резекції гачкоподібного відростка та розширення природного співустя синуса  допереду. Для покращання візуального контролю за передньою стінкою верхньощелепного синуса застосовано фіброриноларингоскоп із кутом обзору 160°. Втручання виконано без ускладнень. При післяопераційному ендоскопічному огляді підтверджено повне видалення кісти.

Розроблений намиспосіб прогнозування можливості візуалізації утворень верхньощелепного синуса на основі 3Dреконструкції даних комп’ютерної томографії, який відрізняється наявністю об’єктивних критеріїв оцінки можливості оптичного контролю за ходом ендоскопічного втручання на верхньощелепному синусі, застосовано в клініці ДНУ «НПЦКМ» ДУС у 47 пацієнтів з кістою гайморової пазухи. У 28 з них видалення було здійснено ендоскопічно ендоназально, у 19 – через передню стінку пазухи. Випадків, коли виникає необхідність зміни доступу у зв’язку із неможливістю візуалізації кісти, не було.

Таким чином, розроблений нами спосіб прогнозування використання доступу до гайморової пазухи при плануванні ендоназальних оперативних втручань на верхньощелепному синусі є ефективним і може бути рекомендованим для широкого  використання у ЛОР-практиці.

В.О.Шкорботун,  Я.В.Шкорботун

Аденоїди, чи потрібно оперувати? – одна з найбільш актуальних медичних проблем яка цікавить батьків дошкільнят та школярів молодшого віку.  Саме завдяки своїй актуальності, навколо неї  існує багато думок, підходів, розповідей про «авторитетний досвід» бабусь та сусідів та абсолютного різного відношення до проблеми – від паніки до повного ігнорування.

Коли ж і як краще видалити аденоїдні вегетації? 

Аденоїдні вегетації у дітей проявляються трьома групами симптомів:

1. Порушення носового дихання (існує пряма залежність між ступенем збільшення аденоїдних вегетацій та мигдаликів і порушенням носового дихання).

2. Захворювання прилеглих органів (у порожнині середнього вуха, верхніх дихальних шляхах, порушення розвитку лицьовогоскелету).

3. Зміни у віддалених органах (порушення внаслідок гіпоксії тканин органів, сповільнення розумового розвитку, зміни грудної клітки тощо).

На початкових етапах захворювання здійснюється медикаментозне лікування, що спрямоване на санацію носоглотки, пригнічення запального процесу та зміцнення імунітету.

За відсутності ефекту від медикаментозного лікування гіпертрофії аденоїдних вегетацій, епізодах апное (зупинок дихання) уві сні, порушенні формування обличчя, розвитку хронічного запалення аденоїдів, що супроводжуються запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, гострими гнійними отитами, розвитком секреторного отиту вирішується питання про доцільність виконання хірургічного видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки – аденотомії. Також рекомендується виконання аденотомії дітям при тривалому порушенні прохідності слухової труби за рахунок її «перекривання» аденоїдами. При цьому не обов’язковою є наявність утруднення дихання носом, оскільки  аденоїди можуть розміщуватись у бічних відділах і не мати значних розмірів у серединній ділянці.

Методика аденотомії була розроблена більше 100 років тому, проте, із розвитком медичних технологій підходи її виконання суттєво змінились.       Якщо раніше вказане оперативне втручання виконувалось з місцевим знеболюванням, то на сьогоднішній день стандартною є загальна анестезія. При  виконанні сучасної аденотомії важливою складовою є візуальний контроль під час операції. Він може здійснюватись за допомогою носоглотового дзеркала. Але оптимальним варіантом є використання ендоскопів, що до того ж дозволяє документувати хід оперативного втручання.  Суттєво змінились можливості видалення лімфоїдної тканини.                Розроблено обладнання для одночасного видалення та коагуляції залишків тканин: радіохвильові методики, зварювання біотканин, холодноплазмова абляція, також є сучасне обладнання, так звані мікродебридерні установки (шейвери), які дозволяють видаляти тканини із одночасним її відсмоктуванням з рани, що також забезпечують достатньо «сухе» операційне поле із максимальними можливостями для контролю за повнотою видалення тканини (рис. 1). Мікродебридерна технологія аденотомії є особливо актуальною у пацієнтів із секреторними отитами, бо метою втручання є досить ретельне видалення аденоїдних вегетацій у ділянках, що прилягають до вічок слухових труб. При цьому за допомогою постійного ендоскопічного контролю запобігається ушкодження слизової оболонки в ділянці вічок слухових труб і, як наслідок, зменшується ймовірність рубцевого закриття її просвіту.

Рисунок 1. Мікродебридерна (шейверна) аденотомія за Pagella F. i співавт. (2010).

У своїй практиці в Хірургічному центрі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС під час виконання аденотомії ми застосовуємо відеоендоскопічний контроль за ходом аденотомії.  Для оптимізації оперативного втручання  спочатку видаляємо частину лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки традиційним аденотомом з метою патогістологічного дослідження тканини (обов’язкова умова  всіх оперативних втручань, при яких виконується видалення тканин). Залишки аденоїдів ми видаляємо за допомогою мікродебридера чи коблятора.

Аналізуючи наш досвід виконання аденотомій із оптичним контролем  ми зробили висновок про те, що достатньо повне видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки при виконанні оперативного втручання у дітей (під загальним знеболенням) за допомогою традиційних аденотомів  досягається менш ніж у половині пацієнтів (48,3%). В інших випадках  неможливим є видалення аденоїдів без використання ендоскопів та лез-відсмоктувачів (мікродебридерів, шейверів).

Найчастіше залишки лімфоїдної тканини після традиційної аденотомії виявляються у ділянці хоан. У 8,8% дітей виявлено вростання аденоїдів у хоани (до переду від заднього краю леміша).  Усунення лімфоїдної тканини в цьому випадку за допомогою аденотома, навіть найменшого розміру, є практично неможливим, а тому призводить до досить швидкого розвитку рецидивів та повторного утруднення носового дихання. Застосування ж мікродебридерів із відеоконтролем дозволяє забезпечити щадливе видалення залишків аденоїдних вегетацій у всіх пацієнтів.

Особливо актуальним, як згадувалось вище, є застосування вказаної методики при виконанні оперативних втручань у дітей із порушенням функції слухової труби, а також у випадках рецидивів після попередньо виконаного втручання. У пацієнтів із наявністю рубцевого процесу у склепінні носоглотки та прогнозовано вищим ризиком розвитку кровотечі під час аденотомії ми використовуємо  холодноплазмову абляцію або біполярну радіохвильову коагуляцію судин під контролем ендоскопа.

Як правило пацієнт виписується зі стаціонару в день втручання. В подальшому необхідно дотримуватись домашнього режиму впродовж 5-7 діб із обмеженням фізичного навантаження. Для контролю ефективності операції рекомендованим є огляд отоларингологом через 3, 6 та 12 місяців після втручання.

О.О.Сопко, О.В.Науменко

Пацієнт К., 76 років поступив у відділення терапевтичного стаціонару з інфарктними ліжками ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС 28.05.2014 зі скаргами на задишку нападоподібного характеру, загруднинний біль ниючого характеру з розповсюдженням на ділянку серця. Діагноз при направленні: гострий коронарний синдром. В 2002 році пацієнт переніс гострий  інфаркт міокарда з зубцем Q. Під час перебування на стаціонарному лікуванні на 5 добу захворювання виникла зупинка кровообігу,  реанімаційні заходи були успішними. Коронаровентрикулографія не проводилася. В 2007 році пацієнту проведено аорто-коронарне шунтування. Пацієнт отримував постійну підтримуючу терапію бета-адреноблокаторами, іАПФ, статинами, дезагрегантами. Комплаєнтність низька. У період з 2007 року до моменту даної госпіталізації, пацієнт періодично перебував на стаціонарному лікуванні у кардіологічних відділеннях медичних закладів міста Києва. Суб’єктивно відзначає поступове, особливо, упродовж останніх 3 років, наростання задишки та загальної слабкості.

Захворів раптово 27.05.2014, коли після помірного фізичного навантаження з’явився біль в ділянці серця ниючого характеру, помірної інтенсивності, відчуття перебоїв в роботі серця, задишку. За медичною допомогою пацієнт не звертався. 28.05.2014 на тлі вищезазначених скарг у пацієнта наросла загальна слабкість, що змусило звернутися за медичною допомогою до ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС.

При поступленні скарги на задишку пароксизмального характеру, загруднинний біль ниючого характеру з розповсюдженням на ділянку серця. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, орієнтований в просторі та часі. Шкірні покриви блідо-рожеві, слизові оболонки з ціанотичним відтінком. Артеріальний тиск 140/80 мм рт. ст., ЧСС 88 за хвилину. Ритм серцевої діяльності правильний, тони серця приглушені, акцент ІІ тону над тристулковим клапаном, шуми не вислуховуються. В легенях дихання везикулярне, жорстке, в нижніх відділах ліворуч під кутом лопатки визначається крепітація, вологі дрібно пухирцеві хрипи, що, практично, зникають при форсованому видиху, SpO2 – 89%. Живіт збільшений в розмірах за рахунок п/ш жирової клітковини, приймає участь у акті дихання, при пальпації безболісний. Нижній край печінки виступає з під реберної дуги до 4 см, край щільний, рівний, безболісний при пальпації. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок, більше справа, без трофічних змін шкіряних покривів. Пастозність гомілок та ступней обох кінцівок.

ЕКГ та лабораторні дані при поступленні:

Показники	Результат
Заг. білок	74
Сечовина	44777
Креатинін	101
Цукор	44747
Білірубін загальний	9
АЛаТ	35
АСаТ	17
Холестерин заг.	44565
Тригліцериди	1.0
ХС-ЛВЩ	44593
ХС-ЛНЩ	44653
ХС-ЛДНЩ	0.2

Тропонін Т	негативний
D-dimer, мг/л	3,8 (норма <0,5)

Враховуючі дані анамнезу, клінічної картини захворювання, дані ЕКГ та лабораторних досліджень в першу чергу проводили диференційний діагноз між повторним інфарктом міокарда та ТЕЛА. Згідно амбулаторної карти пацієнта виявлено, що ПБЛНПГ реєструється з 2002 року. Враховуючи негативний тропоніновий тест та підвищення рівня D-dimer в крові пацієнта вставлено попередній діагноз ТЕЛА, низький ризик. Пацієнт переведений до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

При проведенні ЕхоКГ-дослідження виявлено розширення правих відділів серця (ПШ до 4,5 см). Наявність легеневої гіпертензії на рівні 40-50 мм рт. ст., що теж свідчить на користь ТЕЛА.

В подальшому пацієнта було переведено до кардіохірургічної клініки, де після проведення СКТ ОГП з контрастуванням, було підтверджено діагноз ТЕЛА та проведене оперативне втручання з видалення масивного тромба в лівих гілках легеневої артерії. Пацієнт був виписаний з покращенням, без симптомів задишки.

О.О.Ошивалова

Хвора Б., 78 років звернулась зі скаргами на множинні утворення на шкірі обличчя та тулубі, які існують більше 10 років.

При клінічному огляді було встановлено наявність чисельних сіро-коричневих сухих утворень округлої форми різного розміру. Всі утворення були не травмовані та без ознак запалення.

Дерматоскопічне дослідження в дерматовенерологічному відділенні ДНУ підтвердило відсутність ознак малігнізації.

Фото. Кератома правої скроні (макрознімок та дерматоскопічне зображення).

Діагноз: Множинні кератоми.

Рекомендовано: уникати гіперінсоляції та травматизації; спостереження у лікаря дерматолога 2 рази на рік.

---

Хворий П., 62 років звернувся зі скаргами на утворення та швидкий ріст новоутворення на шкірі лівого передпліччя.

При клінічному огляді спостерігалось випукле над рівнем шкіри утворення рожевого кольору із цупкою роговою пробкою в центрі та периферичним валиком, діаметром до 1,0 см.

Дерматоскопічно ознак злоякісності новоутворення встановлено не було.

Попередній діагноз: Кератоакантома.

Фото. Дерматоскопічне зображення кератоакантоми.

Лікування: За згодою пацієнта в дерматовенерологічному відділенні ДНУ було виконано радіохірургічне видалення утворення із патогістологічним дослідженням (ПГД) матеріалу.

Дані ПГД: Кератоакантома

Заключний діагноз: Кератоакантома (вид).

Подальшого лікування та спостереження пацієнт не потребує.

---

Хвора А., 62 років звернулася зі скаргами на збільшення утворення на шкірі передньої поверхні лівої гомілки, яке існує більше 3-х років.

Клінічно має місце пігментна пляма із нерівномірним коричневим забарвленням, округлої форми, розміром 1,4×1,0см, не виступаюче над рівнем шкіри, без ознак травмування та запалення.

При комп`ютерній дерматоскопії фахівцями дерматовенерологічного відділення ДНУ було встановлено відсутність ознак малігнізації.
          

Фото. Сонячне лентіго (макрознімок та дерматоскопічне зображення).

Діагноз: Сонячне лентіго.

Рекомендовано: спостереження у лікаря дерматолога 2 рази на рік; уникати гіперінсоляції та травматизації.

---

Хвора К., 84 років під час профілактичного медичного огляду поскаржилась на часте травмування чисельних утворень на шкірі тулубу та кінцівок.

Клінічно спостерігались множинні себорейні кератоми на шкірі тулубу, кінцівок та обличчі. На шкірі лівої бокової поверхні шиї було виявлено травмоване новоутворення, неправильної форми, бежево-коричневого кольору, що вкрите сухими кірочками.

Попередній діагноз: Травмований себорейний кератоз.

Фото. Травмована себорейна кератома (макрознімок та дерматоскопічне зображення).

Дерматоскопічно ознак злоякісності виявлено не було.

Лікування: за згодою пацієнтки в дерматовенерологічному відділенні ДНУ було проведено видалення новоутворення радіохірургічним методом, матеріал направлено на патогістологічне дослідження.

Дані ПГД: Себорейний кератоз.

Заключний діагноз: Себорейний кератоз (вид).

Рекомендовано: уникати гіперінсоляції та травмування інших новоутворень шкіри.

Пацієнтка знаходилась на Д обліку протягом 1 року, рецидиву захворювання не було.

Журавчак А.З., Мельничук М.П., Дячук М.Д.

Хвора К. звернулась зі скаргами на біль зліва, приступи ниркової кольки.

Анамнез хвороби. Хворіє декілька років, коли вперше було діагностовано сечокам`яну хворобу. Лікувалась консервативно, без ефекту. На основі даних УЗД, оглядової та екскреторної урографії діагностовано камінь миски 3,1 см та нижньої чашки 0,6 см правої нирки (рис.1).  Камінь миски лівої нирки 2,5 см.  Госпіталізована в Центр малоінвазивної хірургії “НПЦ ПКМ” ДУС для оперативного лікування.

Рис. 1. Оглядова урограма до операції. Камені (рентген контрастні) обох нирок

Хворій виконано оперативне лікування – черезшкірна нефролітотрипсія з двох сторін.

Рис.2. Інструментарій для  через- шкірної нефролітотрипсії

Рис. 3. Схема виконання через- шкірної нефролітотрипсії

Оперативне втручання виконувалось під загальним знеболенням під рентгенологічним та ультразвуковим контролем. Конкременти були видалені за допомогою черезшкірної нефролітотрипсії з обох боків (рис. 2,3),

Рис. 4. Оглядова урограма після операції. Рентгенконтрастних каменів не виявлено

Повне звільнення від каменів підтверджувалось рентгенологічно (рис.4) та за допомогою УЗД. Тривалість втручання склала 70 хвилин, інтраопераційна крововтрата 150 мл, у стаціонарі хвора перебувала 3 доби після чого була виписана в задовільному стані на амбулаторне лікування.

Перевагами застосованого методу є мала інвазивність, низька травматичність, що дозволило виконати видалення каменів з обох нирок в ході одного оперативного втручання. Окрім того, слід відзначити малу тривалість стаціонарного лікування та низьку вірогідність ускладень (загострення пієлонефриту, кровотечі).

А.З. Журавчак, М.П. Мельничук, М.Д. Дячук

Пацієнт Ж., 71 рік звернувся до клініки зі скаргами на часте болісне сечовипускання, відчуття неповного випорожнення сечового міхура.

Хворіє впродовж 15 років, коли вперше відзначив погіршення сечовипускання. Перебував під наглядом уролога з діагнозом «доброякісна гіперплазія передміхурової залози», лікувався консервативно. ПСА – 8,07 нг/мл. За даними біопсії простати аденоматозна гіперплазія. Протягом останніх 2-х місяців погіршення стану у вигляді збільшення частоти сечовипускання та дизуричних проявів. IPSS22 бали.

УЗД: Простата 60х60х52 мм. Об’єм 91 мл. Контур чіткий. Ехогенність паренхіми звичайна. Ехоструктура неоднорідна за рахунок ділянок фіброзу. Простата вдається в сечовий міхур на 18 мм. Об’єм залишкової сечі 170 мл.

Проведене лікування: лазерна вапоризація передміхурової залози (рис.1).

Рис. 1. Використання діодного лазера для вапоризації передміхурової залози.

Післяопераційний період без особливостей. Через 2 доби після операції пацієнт у задовільному стані виписаний. Тривалість катетеризації 5 днів. На контрольному УЗД через 1 місяць після видалення катетера Фолея об’єм залишкової сечі 40 мл, об`єм простати 30 мл.

Термін перебування в стаціонарі – 2 доби.

Перевагами застосованого методу є мала травматичність для пацієнта, практично відсутність крововтрати під час операції, швидкий процес реабілітації, короткий термін перебування у стаціонарі.

А.З. Журавчак, М.П. Мельничук, М.Д. Дячук

Пацієнт М., 45 років звернувся до клініки 25.05.2013 зі скаргами на невиражений тупий біль у лівій поперековій ділянці.

Хворіє протягом десяти років, коли вперше було діагностовано аномалію розвитку, підковоподібну нирку, коралоподібний камінь ІІІ ст. лівої та правої частин підковоподібної нирки. Лікувався консервативно, без ефекту. У 2008 р. переніс пієлолітотомію з обох сторін. На підставі даних УЗД, оглядової та екскреторної орографії (рис. 1) діагностовано рецидивний рентгенконтрастний коралоподібний конкремент ІІІ ст. та камені правої частини підковоподібної нирки.

Рис. 1. Оглядова урограма до операції. Коралоподібні камені обох частин підковоподібної нирки

Проведене лікування:

Перший етап: 29.05.2013 – черезшкірна нефролітотрипсія (ЧНЛТ) ліворуч.

Рис. 2. Оглядова урограма після ЧНЛТ ліворуч. Ліва частина підковоподібної нирки   звільнена від каменів.

Другий етап: 29.05.2014 р. – черезшкірна нефролітотрипсія правої половини підковоподібної нирки.

За даними оглядової уроографії через 3 тижні після ЧНЛТ праворуч: права частина підковоподібної нирки звільнена від каменів.

Післяопераційний період: через 2 доби після операції видалено нефростому, сечовідний катетер та катетер Фолея.

Пацієнт у задовільному стані виписаний. Термін перебування в стаціонарі – 3 доби.

Перевагами застосованого методу є мала травматичність, низька вірогідність ускладнень (пієлонефриту, крововтрати),  короткі терміни стаціонарного лікування.

І.В. Бойко, В.Б. Зафт, Г.О. Лазаренко

Пацієнт П., 1940 року народження.

Скарги: на виражену біль в кульшовому суглобі, порушення функції ходи.

Огляд: ходить за допомогою палиці. Дистанція безболісної ходи – 10 м. Обидві н/кінцівки теплі, чутливість з обох боків збережена. Рухи в лівому кульшовому суглобі: розинання-згинання – 5/0/115, ротаційні рухи – 30/0/30; в правому: розгинання-згинання – 0/0/140, ротаційні рухи – 5/0/10.

Ренгенографія правого кульшового суглоба: значне звуження суглобової щілини, субхондральний склероз, крайові остеофіти, деформація голівки стегна.

Діагноз: Правобічний коксартроз 3 стадії (за Косинською), згинально-привідна контрактура правого кульшового суглобу, виражений больовий синдром, ФН-2.

Оперативне лікування:

В день госпіталізації проведено: Тотальне безцементне ендопротезування правого кульшового суглобу системою Biomet.

Ранній післяопераційний період: без ускладнень, у відділенні отримував антибактераільну, знеболювальну, антитромботичну терапію, перев’язки.

Післяопераційний ренгенологічний контроль:

Післяопераційна реабілітація. Хворого активізовано  наступного дня після операції, з третього дня хода на милицях з дозованим навантаженням оперованої кінцівки з поступовим збільшенням дистанції ходи.

Виписаний на амбулаторне лікування на 6-й день після оперативного втручання в задовільному стані. Пацієнт самостійно підіймається  східцами, ходить на милицях з дозованим навантаженням кінцівки на відстань до 400 м, повна здатність до самообслуговування.

Контроль через 3 місяці. Пацієнт  скарг не пред’являє. Дистанція безболісної ходи без додаткових засобів опори – 800-1000 м. Трофічних змін не має.

Ренгенологічний контроль через 3 місяці:

Коментар, переваги методу.

1. Оперативне втручання проведене в день госпіталізації.
2. Пацєнту віком 74 роки здійснено безцементну фіксацію компонентів тотального ендопротезу.
3. Під час оперативного втручання та в післяопераційному періоді не проводилась гемотрансфузія.
4. На 2-й день після тотального ендопротезування кульшового суглобу пацієнта активізовано – пацієнт вертикалізований.
5. З 3-го дня пацієнт ходив на милицях з дозованим навантаженням оперованої кінцівки.
6. Пацієнта після тотального ендопротезування кульшового суглобу виписано зі стаціонару на 6-й день після операції.
7. Через 3 місяці пацієнт не відчуває дискомфорту, ходить без додаткових засобів опори на відстань 1 км і більше.